【爱儿小醉】单肺通气对接受体外循环侧进胸心脏手术的儿童术后肺不张和术后肺部并发症的影响

引言：

对于非复杂先天性心脏病，右侧进胸小切口手术使用越来越多，它住院时间短，恢复快，不仅可以提高手术及家长满意度，而且易于再次手术。单肺通气(OLV) 可以更好的改善手术视野暴露，减少由于手术牵拉导致的肺损伤，但OLV也存在一些问题，侧卧位单肺通气时由于重力作用影响及非通气侧肺缺氧性肺血管收缩的作用，肺血流向通气侧肺，但由于软骨性胸廓弹性较弱以及腹腔压力通过膈肌对胸腔的压迫，降低了肺顺应性及通气，低氧的发生率较高；而且OLV术后肺不张的发生风险可能较高，目前在这类手术中，此类研究较少。

本文将介绍2025年4月我中心发表于《BMC Pediatrics》上题为“Effect of one-lung ventilation in children undergoing lateral thoracotomy cardiac surgery with cardiopulmonary bypass on postoperative atelectasis and postoperative pulmonary complications”的文章。其评估了OLV对侧进胸先天性心脏病术后肺不张及肺部并发症的影响。

方法：

这是一项单中心前瞻性随机对照研究，作者选取了2021年6月到2022年11月在上海儿童医学中心接受右侧进胸体外循环下行先天性心脏病手术纠治的6个月至6岁的儿童，并且随机分为 OLV 组或对照组。ASA＞3级，既往心脏手术史，呼吸道畸形，过去四周内上呼吸道感染，术前胸片及CT结果异常以及术前吸空气下氧饱和度小于95%的患者排除在外。对于 OLV 组，从划皮到CPB结束，潮气量为5 ml/kg, PEEP为6 cmH2O，腔静脉阻断期间不通气，CPB结束后恢复双肺通气，潮气量8 ml/kg, PEEP 6 cmH2O。而对照组患者除腔静脉阻断期间外，均接受双肺通气。潮气量8 ml/kg, 无PEEP，CPB结束到关胸，潮气量8 ml/kg, PEEP 6 cmH2O。

每位患者在仰卧位下进行2次肺超声检查，气管插管3分钟后 (T1)及术后人工肺复张3分钟后 (T2)。由同一位医生进行肺部超声检查，分别在锁骨中线、腋中线及腋后线进行扫查，每侧6个区域，共12个肺区。

实变程度分为四个等级，评分如下：

（0）无实变；

（1）最小的局部实变；

（2）少量实变；

（3）大的实变。

B线的评分如下：

（0）少于三条散在的B线；

（1）多条散在的B线；

（2）多条B线融合；

（3）白肺。显著肺不张被定义为任何实变评分 ≥ 2。同时采集患者术中及术后血气分析结果，低氧定义为 PaO₂/FiO₂ ≤ 300。

主要结局指标是术后（T2）肺不张及术后72 小时内术后肺部并发症的发生率。次要结局指标包括T2时实变和B线的LUS评分、术中和术后PaO₂/FiO₂, 主动脉阻断时间、体外循环时间、手术时间、麻醉时间、重症监护室时间、拔管时间、术后住院时间（d）以及术前血浆pro-BNP浓度和术后血浆NT-pro-BNP浓度。

数值变量资料以平均值± 标准差或中位数和四分位数 (25%-75% IQR) 表示。连续变量采用t检验，分类变量采用卡方检验进行分析。Wilcoxon检验用于比较组内 LUS 评分。统计分析采用SPSS Statistics 版本23 (IBM Corp., Armonk, NY,USA)进行。P < 0.05 被认为具有统计学意义。

结果：

最终共96例患者纳入分析，对照组和实验组各48例，总体而言，54/96 (56.3%)的侧进胸心脏手术患儿在术后72小时内出现了术后肺部并发症。OLV 组和对照组术后肺部并发症（PPC）发生率分别为 52.1%(25/48) 和 60.4%(29/48)(OR:0.712; 95% 置信区间: 0.317-1.600; p=0.411)，两组没有显著差异。手术结束时，显著的肺不张的发生率OLV组和对照组分别为37.5%和64.6%(OR：0.329; 95%置信区间：0.143-0.756; p=0.008)，OLV组术后肺不张的发生率明显低于对照组。OLV 组左肺 (通气侧肺) 的实变评分显著低于对照组 (p=0.007); 两组右肺的术后实变评分无显著差异 (p=0.051)。OLV组PaO₂/FiO₂的值在手术结束和进入CICU时低于对照组。但CPB结束和转入CICU1h时两组没有统计学差异。此外，OLV组术后NT-pro-BNP的增加明显较低。

图1、对照组和OLV组对比图

结论：

OLV组和对照组的PPC发生率没有显著差异。OLV组术后肺不张的发生率明显低于对照组。

“爱儿小醉”点评

目前，侧进胸腋下小切口手术应用已经越来越广泛。它可以更好的实现美容效果（避免常规的正中胸骨切开术）和更高的父母/患者满意度。肺隔离技术用于改善心脏手术视野，由于中国8岁以下儿童没有统一尺寸的气管插管或双腔气管插管，因此该年龄段患儿常选择单腔气管插管进入支气管或者支气管封堵器实现肺隔离技术。最近，一项多中心队列研究发现，在接受OLV的幼儿中，使用BB与支气管插管相比，低氧血症的风险较低。因此，BB是OLV的首选方法。作者的研究中采用了支气管封堵器进行单肺通气。

在婴幼儿中，麻醉、OLV和侧卧位时，通气侧肺容易出现肺不张和肺泡塌陷。造成这种现象的原因有很多。纵隔的重量、较不坚硬的软骨胸腔和通过横膈膜传递的腹压阻碍了依赖性肺的扩张。此外，体外循环期间停止通气与微小肺不张和表面活性剂扩散减少有关。减少通气侧肺不张的发生很重要，因为通气侧肺的肺泡塌陷会激活缺氧性肺血管收缩，从而将更多的血液灌注转移到非通气侧肺并增加分流分数。本研究作者发现OLV组术后肺不张的发生率明显低于对照组。在OLV期间，作者通气策略包括5 mL/kg的小VT，6 cmH₂O PEEP，结果显示，OLV组左肺（通气侧肺）的术后超声肺实变评分明显低于双肺通气组。两组术后右肺实变评分无显著差异。作者认为这与OLV组儿童在整个侧卧位过程中持续应用PEEP有关。

CPB 后低氧血症是小儿先心病手术后的常见现象。尽管 CPB 技术已经改善，但最近的一项研究显示，小儿心脏手术中 CPB 后低血氧的总体发生率高达 48.4%。本研究中，无论是在手术结束时还是到达重症监护室后，OLV 组患者的氧合指数低于对照组患者。尽管 OLV 组的总体低氧血症发病率较高，但这种情况在拔管前就得到了缓解。此外，OLV 组患者在到达重症监护室后 2 小时和 3 小时的氧合指数高于对照组。作者分析这可能是由于OLV组左肺不张发生较少及右肺压缩较少。

本研究存在几个局限性。首先，肺超声检查仅在手术室进行，并且在手术后72 小时内使用胸部 X 线检查来评估 CICU 中的 PPCs。其次，一些研究表明，在 CPB 期间保持通气或使用持续气道正压通气与接受心脏手术的儿科患者的更好预后相关，本研究没有进一步探讨。最后，在本研究中，IL-6 在某些情况下作为炎症生物标志物被临床测量；然而，本研究没有使用炎症生物标志物直接评估肺损伤。小编认为，侧进胸术后肺部并发症的研究仍需更大样本的更深入的研究与探索，以达到更优化的围术期麻醉管理，减少患者术后并发症，加速患者术后康复。

原始文献：

Chen H, Liu T, Dong W, Sun Y. Effect of one-lung ventilation in children undergoing lateral thoracotomy cardiac surgery with cardiopulmonary bypass on postoperative atelectasis and postoperative pulmonary complications. BMC Pediatr. 2025 Apr 2;25(1):268. doi: 10.1186/s12887-025-05600-0. PMID: 40175952; PMCID: PMC11963686.