促排卵后双侧输卵管妊娠1例及文献复习！

回顾性分析1例经来曲唑促排卵后超声提示左侧输卵管妊娠、经术中及术后病理证实为双侧输卵管妊娠患者的诊治经过并进行相关文献复习，探讨双侧输卵管妊娠的早期诊断及治疗方法，以期提高临床医生及超声科医生对该类疾病的认知及诊治水平。

双侧输卵管妊娠是一种独特的双胎妊娠形式，十分罕见，据报道其发生率占异位妊娠的1/1 580~1/725，占正常自然妊娠的1/200 000。大部分双侧输卵管妊娠需经手术方可确诊，由于许多病例未被识别或报道，实际发病率可能更高。本文报道1例经来曲唑促排卵后发生的双侧输卵管妊娠，结合近年来国内外相关文献总结分析其病因、诊断及治疗等，以期提高临床医生对该类疾病的认识，减少误诊及漏诊。

一、病例资料

患者，女，28岁，已婚，G0P0，因“停经50天，阴道流血7天”于2024年3月15日来北京协和医院就诊。14岁初潮，既往月经规律，3 d/24 d，量少，偶有痛经，末次月经：2024年1月25日。

2018年因“月经紊乱”于外院诊断为多囊卵巢综合征（PCOS），曾间断口服避孕药、地屈孕酮等药物管理月经。

2022年11月就诊我院，月经周期第2天性激素水平：卵泡刺激素（FSH）6.95 U/L、黄体生成素（LH）5.98 U/L、雌二醇（E2）168.82 pmol/L、孕酮（P）1.36 nmol/L、抗苗勒管激素（AMH）10.62 ng/ml，睾酮及泌乳素均处于正常范围；妇科超声检查示：子宫未见明显异常，左侧卵巢窦卵泡数6~7个，右侧卵巢窦卵泡数8~9个；监测2个周期基础体温均呈单相。既往体健，家族史及体格检查无特殊。患者要求助孕治疗，因“排卵障碍”给予来曲唑（伊美舒，浙江海正药业）2.5 mg/d口服5 d，无排卵。此后于外院自然周期超声监测排卵2个周期，均无优势卵泡生长。

2024年1月27日再次来我院就诊，予来曲唑5 mg/d口服5 d，指导监测基础体温及同房，3月6日自测尿妊娠试验阳性；3月9日出现少量阴道流血，无腹痛、肛门坠胀感等。3月11日血β-HCG：73 717.0 U/L，3月15日血β-HCG：101 757.8 U/L；经腹超声检查示：子宫内膜厚约1.3 cm，宫腔内未见妊娠囊；左附件区可见一混合回声，大小约2.0 cm×1.6 cm×1.5 cm，内可见卵黄囊及长约1.0 cm胎芽，可见胎心搏动；彩色多普勒血流显像（CDFI）示：周边可见环绕血流信号；右附件区未探及囊实性包块。

初步诊断：左侧输卵管妊娠。当日入院急诊行单孔腹腔镜手术，术中见：左侧输卵管壶腹部增粗膨大约5 cm×3 cm×2 cm，表面迂曲，呈紫蓝色，张力大（图1）；右侧输卵管壶腹部增粗膨大约3 cm×2 cm×2 cm（图2），子宫及双侧卵巢未见明显异常。术中与家属充分沟通后行左侧输卵管切除术+右侧输卵管造口术+诊刮术。术后病理：（左侧输卵管）输卵管及绒毛组织；（右侧输卵管妊娠产物）凝血及绒毛组织；（宫腔刮出物）蜕膜组织。

（图1 左侧输卵管妊娠）

（图2 右侧输卵管妊娠）

术后第2天血β-HCG：35 330.4 U/L，第10天升高至37 104.6 U/L。经阴道超声检查示：子宫内膜厚约0.4 cm；右侧卵巢旁见混合回声，范围约4.1 cm×3.0 cm×2.1 cm，以中等回声为主，边界欠清；CDFI示：内见较丰富血流信号，考虑持续性异位妊娠可能。因血β-HCG值高，超声提示可疑残留组织较大，建议再次行腹腔镜探查必要时切除右侧输卵管。患者及家属坚决拒绝，遂给予甲氨蝶呤（MTX）80 mg肌肉注射保守治疗，间隔7 d监测β-HCG降至15 581.0 U/L后再次注射第2针MTX，患者要求出院，其后门诊严密随访β-HCG直至阴性。

二、讨论

异位妊娠以输卵管妊娠最常见（约占95%），而双侧输卵管妊娠极为罕见。与单侧输卵管妊娠相比，双侧输卵管妊娠在典型的停经、腹痛及阴道流血等方面并没有表现出明显的特异性，常规检测β-HCG水平或超声检查亦不能早期明确诊断。由于症状的重叠，许多病例是在术中偶然发现或术后迟发，而未能术前诊断。

1.高危因素：

既往有过1次异位妊娠病史的女性，其重复异位妊娠的概率大约在10%，有过2次以上异位妊娠者，其重复异位妊娠风险可增加25%以上。BTP的高危因素同单侧输卵管妊娠，包括输卵管损伤史、盆腔炎性疾病史、吸烟史、激素药物避孕史、盆腔或输卵管手术史等。近些年来各种类型的异位妊娠包括双侧输卵管切除术后的间质部妊娠、宫内外同时妊娠以及双侧输卵管妊娠等发生率显著增加，可能与体外受精-胚胎移植（IVF-ET）和促排卵治疗相关。理论上，移植胚胎数目越多(≥2个)、移植液过多过快、位置过深、子宫内膜过薄等与异位妊娠的发生密切相关。有学者分析BTP可能的形成机制包括：（1）多卵泡同时排卵：即同一月经周期，两侧卵巢可能同时发生排卵并受精，受精卵分别在双侧输卵管着床；（2）跨腹腔迁移：妊娠滋养细胞经腹腔从一侧输卵管迁移到另一侧输卵管并种植。

克罗米芬与来曲唑被广泛应用于排卵异常的不孕症患者，尤其是PCOS患者的助孕治疗。来曲唑较克罗米芬有更高的单优势卵泡发育及妊娠率，且不抑制子宫内膜，同时还可能会减少卵巢过度刺激和多胎妊娠的发生，因此目前很多指南都将其作为一线促排卵治疗药物。而本例患者在来曲唑促排卵后发生了双侧输卵管妊娠，提醒临床医师要提高对来曲唑促排卵后非单卵泡发育的重视程度，以避免忽略或延误双侧输卵管妊娠的诊治。

2.诊断：

血β-HCG在异位妊娠的诊断方面有一定参考价值，宫内妊娠的β-HCG在早孕期2 d内的最低增幅约为53%。通常情况下单侧输卵管妊娠无法达到此增幅，而BTP时双侧输卵管滋养层细胞分泌的β-HCG较单侧输卵管妊娠者更高，甚至妊娠早期可能会呈现与宫内妊娠类似的增长趋势。经阴道超声检查被认为是异位妊娠的首选诊断技术，但回顾文献仅个别双侧输卵管妊娠病例是术前超声诊断的。分析漏诊的可能原因有：（1）部分超声科医师发现一侧输卵管妊娠或破裂，会惯性地做出诊断而疏于对侧的严格检查；（2）复杂卵巢囊肿或其他类似于妊娠囊样结构的附件肿块易导致双侧输卵管妊娠的混淆。在这种情况下，必要时盆腔MRI可能有助于鉴别诊断。

超声联合血β-HCG的连续监测可能对双侧输卵管妊娠有更高的诊断价值。通常血β-HCG水平随着孕周的增加而变化，并且在不同孕周有不同的参考范围。正常宫内妊娠时血β-HCG水平孕6周为1 080~52 700 U/L，孕7~8周为7 650~229 000 U/L。当血β-HCG水平升高而超声提示宫腔内未见妊娠囊，或于附件区发现独立的妊娠囊样肿块时，首先应高度警惕是否为异位妊娠。若连续监测出与孕周不符的异常高水平β-HCG时要高度警惕双侧输卵管妊娠的可能。此例患者停经6+4周时血β-HCG：73 717.0 U/L，高于同期正常妊娠水平，4 d后血β-HCG：101 757.8 U/L，非理论上的理想增长趋势，同时超声检查怀疑为左侧输卵管妊娠。由此分析，患者异位妊娠的β-HCG值高于同孕周正常妊娠的上限值，提示存在双侧输卵管妊娠的可能性。若临床或超声科医生足够审慎且对双侧输卵管妊娠有充分地认知，在手术前根据这些线索就应提高警惕，术前及术中仔细检查双侧输卵管及盆腔，以防漏诊并避免二次手术，有效降低孕产妇输卵管妊娠破裂等危重情况的发生。Eghbali等也曾报道，由于双侧输卵管妊娠大多数是在术中被诊断的，因此对整个盆腔进行详细彻底地探查对于防止漏诊和避免重复手术至关重要。

3.治疗：

双侧输卵管妊娠的治疗多为个案报道，目前尚无临床指南或共识，治疗方法主要参照单侧输卵管妊娠，包括期待治疗、药物及手术治疗。对于生命体征平稳、无明显腹痛和腹腔内出血迹象，同时血β-HCG水平较低（通常＜5 000 U/L）并且上升速度较慢（48 h内增幅＜63%），输卵管肿块＜35~40 mm、无胎心搏动的患者，MTX可以作为首选治疗。本例患者在进行了左侧输卵管切除术+右侧输卵管造口术后发生了持续性异位妊娠，且术后血β-HCG值显著高于保守治疗范围，但经2次MTX注射后仍获得了满意疗效。提示对于持续性异位妊娠，或可放宽MTX的保守治疗指征，有可能在保证患者安全的前提下获得理想疗效。Masten等也曾提出，对于未来有着强烈自然生育意愿的患者，如果输卵管妊娠组织已从输卵管中排出，则单独应用MTX治疗可能是安全有效的。

综上，双侧输卵管妊娠异常罕见，极易漏诊、误诊。早期异常升高的血β-HCG绝对值和增长趋势的变化特点与超声检查相结合，或可有助于双侧输卵管妊娠的术前诊断。异位妊娠手术中术者需密切观察双侧输卵管及盆腔，避免漏诊双侧输卵管妊娠。如术后发生了持续性异位妊娠，根据具体情况，适当放宽MTX保守治疗指征可能是安全有效的。同时，临床医师也应提高对来曲唑促排卵后多卵泡发育的重视程度。双侧输卵管妊娠易漏诊进而影响诊疗决策，有学者提出了一种对疑似双侧输卵管妊娠的管理流程图，可供临床医生参考。总之，对该类疾病认识的提高，方能使双侧输卵管妊娠的早期识别和治疗成为可能。

文章来源：吕品，任常，秦萌，等.促排卵后双侧输卵管妊娠1例及文献复习[J].生殖医学杂志，2025,34(2):245-248.