老人便秘莫大意 竟是肿瘤惹的祸

“上皮内瘤变”指上皮细胞排列紊乱和正常细胞极性丧失、细胞核不规则深染核浆比例增高和核分裂活性增加的一种癌前病变，可以分为低级别和高级别。对于经内镜活检、病理提示局部高级别上皮内瘤变的情况，必须全面考虑，综合判断，以确定正确的治疗方式。

本期武汉大学人民医院邵茗医生为我们分享了一例病理报告为绒毛状腺瘤伴部分腺体高级别内瘤变伴便秘患者的诊治过程，欢迎大家一起探讨学习。

病例

72岁男性，主诉：便秘5年余，间断下腹痛3月余。

现病史：患者5年前无明显诱因开始出现便秘，约3-7天1次，褐色成形便，较为干结，难以解出，有时需辅助开塞露治疗，无黏液、脓血便，3月前无明显诱因间断出现下腹痛，为间断隐痛，排便后及休息后可好转，无恶心、呕吐、发热，无头晕、心慌、胸闷等不适，2周前于当地人民医院行肠镜提示：直肠多发隆起。病检提示：绒毛状腺瘤伴部分腺体高级别内瘤变。未行相关治疗。今患者为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“结肠良性肿瘤”收住院。起病以来，患者精神、食欲、睡眠可，大便如上，小便未见明显异常，体力下降、体重无明显改变。

既往史：既往有腔隙性脑梗病史，未行相关治疗。腰椎间盘突出病史，未行相关治疗。否认高血压、心脏病、糖尿病病史；否认肝炎及结核病史；否认手术及输血史；否认药物过敏史。

一般查体：体温 36.2℃，脉搏 83次/分，呼吸 19次/分，血压 130/78mmHg，神清，精神可，查体合作。全身皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及明显杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，双下肢不肿。

专科查体：腹部平坦，对称，无局部隆起或凹陷。腹壁皮肤正常色，无色素沉着、疤痕或血管扩张。腹壁柔软，无肌紧张或反跳痛。全腹无压痛。无可触及的浅表包块。肝脏在肋缘下未触及，无压痛。Murphy征阴性。脾脏未触及，无压痛。全腹鼓音，未见异常实音。肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右肋缘下，未超出正常范围。脾浊音未超出左侧肋缘，无脾大表现。无移动性浊音。肠鸣音正常，每分钟5-6次。

实验室检查：

2024-05-05 血常规:单核细胞% 11.20%，单核细胞计数 0.70*×10⁹个/L；

2024-05-05 凝血功能+AT3:活化部分凝血活酶时间 33.80sec，凝血酶时间 13.90sec，纤维蛋白原 5.73g/L；

2024-05-05 术前病原(乙梅丙艾):抗乙型肝炎病毒表面抗体 39.56mIU/mL；

2024-05-05 急诊生化38项:碱性磷酸酶 128.00U/L，糖化白蛋白/白蛋白 10.52，游离脂肪酸 0.09mmol/L，阴离子间隙 11.28mmol/L，预估肾小球滤过率 85.87mL/min；

2024-05-05 AFP甲胎蛋白测定(化学发光法)；CEA、心梗三项:均未见明显异常；

2024-05-05 尿液分析、粪便常规、粪便隐血试验:（-）；

辅助检查：

2024-05-05 心电图-十二通道心电图：1.窦性心律；2.心电轴重度左偏；3.完全性右束支阻滞；4.胸导联低电压 ；

2024-05-05超声-心脏彩色超声心动图：升主动脉增宽；

肠ESD检查所见：

全麻气管插管下行直肠隆起ESD术，术前将患者安置于左侧卧位，内镜前端置透明帽缓慢进镜，术中见:距肛门口约15cm处可见一大小约1.5*2.0cm隆起，用一次性内镜用注射针注射含美兰的生理盐水抬高病灶基底部，再用一次性黏膜切开刀(啄木鸟刀)沿外缘切开粘膜，用一次性黏膜切开刀(啄木鸟刀)继续剥离病灶至完整剥离，术后用安瑞一次性使用高频止血钳处理创面，予以5枚安瑞一次性使用止血夹夹闭创面，将病灶取出送全层病检。距肛门15cm及以下可见5枚大小约0.2*0.3cm息肉，予一次性使用高频止血钳高频电凝治疗。

诊断：

1.直肠隆起ESD术后  2.便秘

鉴别诊断：

直肠恶性肿瘤、直肠息肉、直肠类癌等

个性化治疗需求分析

患者为长期便秘、ESD术后：

直肠ESD术后和长期便秘的患者往往会出现肠道菌群失衡，这可能是由于肠道手术、饮食改变、药物使用或便秘造成的肠道环境改变引起的，患者需改善术后恢复，减少术后并发症。

长期便秘的患者常常伴有肠道蠕动减弱、排便困难。患者需改善术后恢复，减少术后并发症。

直肠ESD术后和长期便秘患者的肠道消化功能通常受到影响，特别是手术后可能会影响肠道正常的吸收能力。

治疗方案

双歧杆菌三联活菌胶囊：每天2次，每次4粒，服用3个月后复查肠镜。

随访情况

D90：

患者腹痛症状消失，便秘情况好转，大便转变为3-4天1次，可自行排出，为黄色成形便。

查体未见明显异常。

肠镜检查：在心电监测下，行肛门指诊，结肠镜插入至回盲部耗时5分钟，插镜顺利，左半结肠清洁度2分，横结肠清洁度2分，右半结肠清洁度1分，退镜观察7分钟，部分肠段见大量粪水、粪渣及泡沫残留，影响观察，回盲部未见异常，回盲瓣呈唇状；阑尾开口新月形；

升结肠、肝曲，肠腔呈三角形，黏膜光滑，血管网清晰，可见1枚大小约0.4*0.4cm息肉，表面光滑，予一次性圈套器行高频电凝电切；

横结肠肠腔呈三角形，黏膜光滑，血管网清晰，可见3枚直径约0.2-0.3cm息肉，表面光滑，均予一次性套器行高频电凝电切；

降结肠、脾曲肠腔呈三角形，黏膜光滑，血管网清晰，可见1枚大小约0.2*0.3cm息肉，表面光滑，予一次性圈套器行高频电凝电切；

乙状结肠肠腔呈圆形，黏膜光滑，血管网清晰，可见2枚直径约0.2-0.4cm息肉，表面光滑，均予一次性圈套器行高频电凝电切，其中较大1枚组织送检；直肠黏膜光滑，血管网清晰，距肛门约15cm可见2枚钛夹残留。

病理诊断回报：(乙状结肠)增生性息肉。

D120：

腹痛症状消失，便秘情况明显缓解，大便2-3天1次，可自行排出，为黄色成形便。

查体未见明显异常。

D180：

腹痛症状消失，便秘情况明显缓解，大便2-3天1次，可自行排出，为黄色成形便。

查体未见明显异常。

治疗体会

病例特点：

患者肠镜提示直肠肿物，完善肠ESD术，既往有长期便秘病史，近3月有间断腹痛症状。

治疗需求：

患者ESD术后，需促进肠道黏膜修复，减少并发症，长期便秘，需改善肠道功能。

方案优势及适用范围：

益生菌能够通过改善肠道屏障功能，促进术后肠道黏膜的修复，加快伤口愈合，减少炎症反应，同时益生菌可以通过产生短链脂肪酸（SCFAs），如丁酸、丙酸和乙酸，这些代谢产物能够刺激肠道平滑肌的蠕动，促进排便频率的增加，改善便秘症状。益生菌还可以增加大便的含水量和软化粪便，从而缓解便秘。

专家点评

☛ 益生菌制剂可以通过补充有益菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌等），帮助恢复肠道微生态平衡，促进健康的菌群生长，抑制有害菌的繁殖，维持肠道功能的正常运作。

☛ 益生菌通过竞争性排斥病原菌，能够抑制有害细菌的生长，减少术后肠道感染的风险，特别是预防术后腹泻和伪膜性肠炎等，益生菌能够通过改善肠道屏障功能，促进术后肠道黏膜的修复，加快伤口愈合，减少炎症反应，益生菌能够调节肠道局部的免疫反应，减少术后炎症和肠道黏膜应激反应，帮助患者更快恢复。