对话大咖 | 保肛与根治并重：刘骞教授谈结直肠癌的精准微创规范化治疗

刘骞教授：21世纪，精细解剖和精准切除已成为结直肠外科发展的一个关键方向。回顾开放手术时代，我们所进行的结直肠肿瘤切除手术相对粗放。然而，随着近30年来科技的飞速发展，腹腔镜和机器人辅助手术系统逐渐成为临床实践的一部分，并得到了广泛应用。现在，我们能够利用高清晰度显示系统，将以往难以辨认的细微结构清晰呈现，这使我们能够更精确地接触肿瘤，并在有条件的情况下，将健康组织和结构从肿瘤周围分离并保护起来。

以直肠癌手术为例，这种手术在中国极为常见。中国的癌症发病率正快速上升，每年约有65万新发病例，其中直肠癌占比超过60%。与西方国家多为结肠癌和近端肠癌不同，中国的直肠癌有3/4属于低位直肠癌，这种发病特点决定了我们在手术时面临着2大挑战：

第一，器官的保留。

我们在切除肿瘤的同时，首要任务是为患者保留功能，精细解剖使我们能够在切除肿瘤后保留正常的直肠，避免了过去粗放型切除导致的许多患者永久性失去肛门。我们现在能够在肛提肌之间进行分离，将过去肿瘤距离肛缘下缘需7厘米以上才能保肛的标准，推进到仅需2厘米。这一进步是在科技进步的基础上，我们手术技术革命性进步的体现。

第二，功能的保护。

在保留肛门后，患者的排便、排尿和性功能在过去很难保证，尤其是性功能。在开放手术时期，由于无法进行精细解剖，绝大多数患者术后永久性丧失性功能，严重影响了生活质量。但现在，借助腔镜和机器人辅助系统的高清显示，我们可以清晰地识别盆神经的走向，从而进行有效保护。当完整的反射弧得以保留后，患者术后的排尿、排便和性功能都能得到很好的保留。因此，精细解剖是外科发展的必然趋势，在结直肠手术中尤为明显。然而，这种进步离不开科技的发展。外科医生手术技术的进步仅是其中一方面，它是在整体社会进步和科技发展的基础上，结合我们手术技术的进步，才能实现如此良好的效果。

刘骞教授：实际上，微创手术与前一个话题紧密相关，其优势主要体现在两个方面：减少创伤和通过精细解剖、精准切除来实现这一目标。

以直肠癌手术为例，传统手术中，为了清除中央组淋巴结，我们可能需要从根部切断肠系膜下动脉。然而，在微创手术技术下，我们可以逐个解剖出肠系膜下动脉的主要分支，并仅切断供应病变肠管的血管，保留其他分支，从而大幅减少对身体的创伤。这有助于术后血液循环保持良好状态，并确保吻合口得到充足的血液供应。

此外，通过腔镜技术或机器人辅助系统，我们可以通过小孔直接减少或避免腹部的大切口。在过去的开放手术中，20厘米以上的切口给患者带来了巨大的创伤，包括由切口引起的疼痛、呼吸循环的改变、腹壁疝、切口裂开和感染等问题，这些都严重影响了患者围术期的恢复。

而通过微创技术，医生可以进行精细的操作，精准的进行肿瘤或病变组织的切除，最大限度的保留正常的组织和结构，不仅减少了围术期出血和组织损伤，加快了恢复速度，更为患者远期生活质量打好基础，让患者的排尿、排便、性功能等得以在很短的时间内恢复到接近正常的生活状态。

因此，微创手术是21世纪外科发展的重要方向。在结直肠肿瘤切除手术中，精准和微创这两个方向体现得淋漓尽致。切除越精准，创伤越小，患者的术后生活质量和远期预后就越好。这是一个相互促进的过程。

刘骞教授：功能保护和器官保留在结直肠外科领域中占据着举足轻重的地位。正如之前提到的，中国直肠癌的发病率尤其高，特别是低位直肠癌，每年有超过30万的新病例需要治疗。

对于这些患者，过去他们面临的选择往往非常残酷：要么保肛，要么保命。如果选择保命，可能意味着需要进行永久性的造口手术。然而，随着医学的进步，我们现在为这部分患者提供了更多的解决方案。

首先，对于直肠癌患者，无论肿瘤位置多低，我们不再轻易断言他们不能保肛。这是因为我们现在拥有多种手段来降低肿瘤的分期和缩小肿瘤体积。通过新辅助治疗，原本无法保肛的患者也有可能实现保肛，甚至避免手术。这一目标主要通过以下途径实现：

免疫治疗：对于微卫星不稳定性高（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）的患者，大约占比7%，免疫治疗可以使肿瘤几乎完全消退，不仅可以保肛，甚至可以避免手术。

术前放化疗：对于大多数微卫星稳定的患者，可以通过术前放化疗结合其他治疗方式使肿瘤退缩。目前，放疗、免疫治疗、化疗的联合应用，甚至靶向治疗的加入，都取得了越来越好的疗效。在许多临床试验中，即使对于微卫星稳定的患者，放免联合治疗后临床完全缓解率已超过50%，有些中心甚至达到了70%。

手术技术的进步：在现有科技的支持下，我们的手术技术取得了巨大进步。我们现在能够进行更精细的解剖，分离过去难以分离的括约肌间隙，保留过去难以保留的神经，大大降低了需要进行永久性造口手术的患者比例。通过综合治疗和手术技术，我们希望为过去无法保肛的患者提供机会。经过努力和正规的治疗，让90%的患者都能有机会保肛。

也基于此，目前需要进行永久性造口的直肠癌患者比例和数量正逐年下降。我相信，随着药物的发展和治疗方式的多样化，能够实现肛门保留或器官完整保留的患者将会越来越多。

刘骞教授：结直肠癌治疗是一个广泛而复杂的领域。我们刚才提到了与外科手术操作平台相关的技术进步，以及与外科手术平行的检测和治疗技术的进步。如果用一条线将这些内容串联起来，那就是：迄今为止，肠癌治疗仍然以外科手术切除为主要手段的多学科综合治疗。

在我学习的时代，教科书上明确指出手术切除是结直肠癌患者长期生存的唯一途径。现在，我们将其修正为手术切除是结直肠癌患者生存的主要途径。这种转变的原因何在？

一方面，肿瘤治疗领域取得了显著进步，包括药物治疗、精准放疗和创新疗法的不断涌现。药物治疗领域已经从单纯的化学药物治疗发展成为化学药物、靶向药物、免疫药物的融合与促进。这些方法不仅为手术创造了更好的条件，有的甚至避免了手术的必要。例如，高度微卫星不稳定的患者通过免疫治疗后，肿瘤可能完全消退，使得大多数患者不再需要手术。

另一方面，检测技术的进步可以早期预警或发现早期肠癌。例如，高灵敏度的肠镜研发、ctDNA、粪便DNA检测等技术可以发现非常早期的癌前病变和早期癌，这些病变可以在内镜下切除，从而彻底治愈肿瘤，包括中断其癌变过程。这些进展是迅速且显著的。

此外，与手术相关的技术也在不断进步。腔镜技术可以将手术视野放大8倍，并通过视角转换展示过去开放手术难以触及的死角，使我们能够安全操作。各种能量设备提供了更好的止血和分离效果。术中导航和检测设备，如免疫荧光技术，使我们能够更清晰地判断血供和淋巴结转移范围，使手术操作更加得心应手。手术器械和能量设备操作平台使手术变得更简单、直观和安全。

目前，机器人辅助系统虽然仍由人操作，但随着网络速度的提升，已经能够实现跨越上万公里的远程手术。最初，机器人辅助系统主要是为了远程会诊而研发的，但由于网速限制，手术操作会有明显延迟。现在，随着网速的提高，延迟已被压缩到极小范围，几乎不影响手术。这意味着国内的专家可以对远在其他大洲的患者进行手术，这是科技进步使外科手术变得更简单、更安全的又一例证。

总之，肿瘤治疗是一个多学科融合的过程，包括药物治疗、精准放疗、外科手术，以及人工智能在手术过程中的应用，无论是术前检测、术中定位和导航以及操作，还是术后康复，都发挥着越来越重要的作用。