阴道炎反复发作？基层医生如何高效诊疗？

孙艳格：在基层医疗机构中，阴道炎的诊断存在一定挑战，这背后的原因是多方面的。

首先，不同类型的阴道炎症状相似，外阴瘙痒、白带异常等表现在细菌性阴道病、外阴阴道假丝酵母菌病、阴道毛滴虫病中都可能出现。如果仅凭患者主诉或简单的妇科检查，医生很难准确诊断。其次，基层医疗机构的检查手段相对有限，有时候只能进行白带常规检查，难以开展阴道微生态检测或病原体培养，在一定程度上影响了诊断的准确性。医生的临床经验和对最新诊疗指南的掌握程度，也在诊断中起着关键作用。如果医生的知识更新不及时，对疾病的认识还停留在过去的经验上，可能会影响判断的准确性。患者自身的配合同样重要，有些患者在描述病史时不够清晰、不够全面，甚至因为隐私等原因刻意隐瞒部分信息，都会对医生的判断造成干扰，增加诊断的难度。

孙艳格：在基层诊疗中，患者依从性差是阴道炎治疗一个不可忽视的问题。原因有很多种，比如部分患者对疾病认知不足，症状稍缓解就自行停药，导致治疗不规范；阴道炎的治疗以阴道用药为主，相比口服药物，这种方式不够方便，尤其在出差等特殊情况下，治疗容易中断，影响依从性；一些药物可能引起局部不适，治疗方案本身较为复杂、疗程较长或伴有不良反应，这些都会降低患者的用药意愿；如果药物费用较高或无法报销，患者可能会因为经济压力而放弃治疗。当然，从医生的角度来看，及时随访、主动提醒患者，对于提高依从性是非常有帮助的。

孙艳格：阴道炎的主要症状是外阴瘙痒和分泌物增多，这些症状容易与外阴皮炎、性传播疾病、宫颈病变以及生殖器瘘等其他妇科疾病混淆。

外阴皮炎是一种由过敏或化学刺激引起的非感染性炎症，主要表现为外阴瘙痒、刺激感或灼烧感，但阴道pH值通常正常。鉴别时，我们需要详细询问患者的病史，特别是接触史，以判断是否为过敏或化学刺激所致。

性传播疾病（如生殖器疱疹、尖锐湿疣等）也会引起类似的外阴阴道不适。这些疾病的鉴别依赖于临床表现和特定病史，例如多性伴等。最终确诊需要通过实验室检查，包括病毒检测、病理检查等。

宫颈病变（如宫颈炎或宫颈癌晚期）可能导致阴道分泌物增多或接触性出血。鉴别诊断需要结合妇科检查、宫颈细胞学检查（如TCT）以及HPV检测等手段，以明确病变的性质和严重程度。

生殖器瘘（如膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘）可能导致异常漏尿或漏粪，这些症状会刺激外阴，引起瘙痒等不适。诊断生殖器瘘需要结合病史、妇科检查以及必要的影像学检查（如超声、造影等）来明确瘘管的位置和类型。

孙艳格：基层接诊外阴阴道不适患者，首先要进行诊断性评估，评估目的是基于基层诊疗条件，通过病史采集、妇科检查和必要的实验室检查，寻找外阴阴道不适发生的原因，对于诊断明确者针对病因进行治疗，同时及早发现疑似外阴、阴道、宫颈的恶性肿瘤、性传播疾病以及生殖器瘘等疾病的患者，及时转诊。

病史采集是诊断的第一步。我们需要详细询问患者的主要症状、伴随症状、症状出现的时间、诱发因素、既往治疗情况以及患者的一般健康状况。以便初步判断疾病的性质。

由于基层医疗机构设备有限，体格检查显得尤为重要。我们会仔细观察外阴，使用窥器检查阴道，并进行盆腔双合诊检查，以便及时发现异常。

在条件允许的情况下，我们会进行一些基本的实验室检查，如pH值检测、阴道分泌物显微镜检查（查找霉菌、滴虫等）以及胺嗅味试验，进一步明确病因。

如果在评估过程中发现病因不明确或者怀疑患者可能患有恶性肿瘤、性传播疾病、生殖器瘘等复杂疾病，及时将患者转诊至上级医疗机构进行更深入的检查和治疗。例如，可能需要进行阴道微生态检测或病原体培养等更复杂的检查。

孙艳格：现代医学和传统医学在阴道炎的诊疗上确实有不同的侧重点，但它们可以很好地整合在一起，实现优势互补。

现代医学强调规范化和标准化，通过微生物检测明确病原体类型，如细菌、真菌或滴虫等，并根据循证医学指南选用针对性药物。例如，细菌性阴道病常选用甲硝唑、克林霉素，外阴阴道假丝酵母菌病则常选用克霉唑、制霉菌素。这种以病原体为导向的治疗方案，针对性强，效果迅速。

传统中医则从整体观出发，将阴道炎归为“带下病”等范畴，认为其发生与湿热下注、脾虚湿盛、肾气不足等内在失衡密切相关。治疗上强调辨证施治，根据证型选择药物。例如，湿热蕴结型带下黄稠味臭，需清热利湿；寒湿凝滞型带下清稀量多，应温化寒湿。中医的整体调理理念能够有效改善体质，减少复发，但在针对病原体的治疗上效果较弱。

现代医学的规范化诊疗和传统中医的辨证施治并不冲突，反而可以有效整合。在明确病原体的基础上，现代医学可以快速控制感染，而中医则可以通过整体调理改善体质，修复阴道黏膜，恢复微生态平衡，减少复发。这种整合治疗既提升了治愈率，又降低了复发风险。

在基层医疗机构，由于条件有限，有时难以完全明确病原体。此时，可以根据患者当下的症状判断证型，选择适宜的中药进行治疗。目前，有许多有效的中成药可供选择。例如，百草妇炎清栓（长生百草妇炎清栓），具有清热解毒、杀虫止痒、去瘀收敛的功效，适用于湿毒内蕴的各种阴道炎。其独特的管棉剂型可以直达病灶，持续作用，与西药联合应用，可进一步增强抗炎作用，促进阴道黏膜修复，提升治疗效果，有效降低复发风险，当然还有很多中成药，就不一一介绍了。

孙艳格：对于反复发作的阴道炎患者，生活方式的调整是预防复发的重要环节。患者应避免不必要的阴道冲洗，以免破坏阴道菌群平衡；建议穿着棉质内裤，避免紧身、不透气的衣物；经期应勤换卫生用品，建议每2到4小时更换一次卫生巾，尽量避免长时间使用护垫；性行为时应全程使用安全套，以预防性传播疾病，降低感染的风险。

医生开具的药物必须严格按照疗程使用，即使症状缓解也不应自行停药。平时要保持健康饮食，避免吸烟，合理管理压力。如果确诊为滴虫性阴道炎，患者的性伴侣也应同时接受治疗，以防交叉感染。

在基层诊疗中，医生应依据最新的指南和专家建议，开展规范化诊疗。北京妇产学会社区与基层分会已组织专家撰写了《常见阴道炎基层规范化诊疗的专家建议》，为基层医生提供了科学、实用的诊疗参考，值得在临床工作中积极推广和执行。