锁骨下神经阻滞

锁骨下神经阻滞对于前臂远端至肩部的麻醉及镇痛非常有效。锁骨下神经阻滞与锁骨上神经阻滞覆盖的范围相似,但是在超声的引导下,前者较后者有明显的优势。包括膈神经麻痹的发生率降低、导管固定在胸大肌上更为稳固。但是,锁骨下神经阻滞也面临着巨大的挑战:

①进针点与锁骨紧密相邻;

②静脉与相应的脊髓束紧密相邻;

③由于胸大肌和乳腺组织覆盖,阻滞深度加深。

解剖

臂丛神经由近及远包括围绕锁骨走行的根和干。上干前面的分支形成外侧束,中干前面的分支亦形成外侧束，下干前面的分支形成内侧束,三干的后面部分形成后侧束。

在锁骨下区域,臂丛神经由内向外变得越来越分散。由锁骨向腋窝扫查时,神经分为明显的三个束支:外侧束、内侧束和后侧束,这三束神经最终成为臂丛神经的终末分支。

锁骨下动脉延伸为腋动脉，两者以血管与第1肋的交叉处为分界，当其深入胸大肌并走行至上肢时，即被臂丛神经所包绕。腋动脉的尾侧是腋静脉,两条血管在锁骨下区域均有众多分支。头静脉在越过腋动脉注入腋静脉时经常能被观察到。

临床应用

肌间沟神经阻滞对前臂的外科手术非常有效,近至肘关节,远至手指。单次注射阻滞或连续置管阻滞在这一区域均可进行。

技术

监测:EKG、NIBP、脉搏血氧仪。

药品:氯己定醇。

超声准备

探头:中-高频线阵探头(6~15MHz)。体重80kg的患者预期扫查深度为3~4cm。

患者体位:患者仰卧位,上肢外展,与肩关节呈90°,肘关节也弯曲90°。肩关节外展可以使锁骨抬高，且为穿刺针在探头与锁骨之间前行提供更大空间。在进行神经阻滞的另一侧放置超声仪器。

局部麻醉药选择:每次通常需要局部麻醉药30~40mL。

穿刺针:100mm(4英寸)短斜面神经阻滞针。

步骤

1.上肢外展,在正中旁平面将探头置于锁骨中点。见图2.32。

⒉.腋动脉是首要的超声体表标记。要扫查其短轴切面。从锁骨中点开始,从内侧向外侧或从头侧向尾侧滑动探头来寻找无回声并具搏动性的动脉。腋动脉位于尾侧,腋静脉又位于腋动脉尾侧。腋动脉、腹静脉在超声图像上是伴行的。见图2.33。

3.如果腋动脉仍未显示,使用多普勒显示血流和(或)加大超声扫查深度。见图2.34。

4.如果不能定位腋动脉﹑腋静脉,就寻找其表层的肌肉。腋动脉、腋静脉表面有两层肌肉覆盖:胸大肌（浅层)和胸小肌（深层)。另外,在腋动脉的头侧可以观察到锁骨后方的声影。

5.腋动脉应先由内、后向外扫查其横截面。当探头向内扫查时,找出动脉深处的肋骨和胸膜,之后探头向外扫查至肋骨和胸膜消失。进针时,尽最大可能侧向进针，以保证肋骨和胸膜不在进针路径上。见图2.35。

6.神经从内向外伴随动脉走行,其位置多变,所以不能总是准确分辨臂丛神经的每一部分。通常,臂丛束支神经表现为高回声,其内为小的低回声环。在内侧,神经通常在动脉头侧聚集成束；在外侧，神经则构成经典的三束支，即内侧束、外侧束及后侧束。见图2.36。

7.后侧束很难与后方回声增强导致的伪像相区别。血管后方的回声增强效应会掩盖后侧束的位置。

8.进针位置在探头的头侧,与超声声束在同一平面内。由于上肢外展使锁骨移位,可以在距探头数厘米处进针,便于更清楚地观察穿刺针。见图2.37。

9.穿刺针进针位置及注射目标是在腋动脉深处。要将大部分(甚至全部)局部麻醉药注射至腋动脉深处(图 2.38)。

10.局部麻醉药应逐渐注射,并且应在动脉和神经周围观察到局部麻醉药。

11.必要时可变换穿刺针的位置以保证局部麻醉药在腋动脉周围扩散。通常在腋动脉深处先注射一针，然后在腋动脉浅层再注射一针即可。见图2.39。

其他技术

平面外进针法

采用平面外技术时,穿刺针还可以垂直于探头。尽管平行进针可以一直观测到针尖，但对于那些超声经验不足的人员或者平行进针显示不清时，垂直进针更容易操作一些。进行操作时尽量向外侧以避免气胸,可使操作更安全。

1.根据上面步骤1~7识别腋动脉和臂丛神经的束支。

2.将腋动脉置于超声图像的中心。在这一位置神经与腋动脉紧密相邻。见图2.40。

3.将100mm(4英寸)的穿刺针从超声探头的中心由内向外插入。

4.使用这一技术时,不能在穿刺针前进时看见整个穿刺针。只能看到其横截面,表现为一个高回声点或者移动的组织。

5.在第1章中描述了“如何显示神经和穿刺针”,当针尖接近腋动脉时,可以据此跟踪针尖的轨迹。

6.穿刺针应该到达动脉的两侧(头侧和尾侧)以实现对整个臂丛神经的阻滞。推荐首先到达后侧束并在动脉后方注射局部麻醉药。观察局部麻醉药的分布情况来决定是否还需要适当改变穿刺针的方向对其他束支进行阻滞。

7.电刺激可以与超声结合使用以确保针尖处于合适的位置。

8.20~30mL的局部麻醉药分次注射,每次注射5mL,避免血管内注射。

9.注射结束后,局部麻醉药形成的高回声“圆圈”应该包绕腋动脉及神经束支。见图2.40。

导管

此处导管置管方法同单次注射神经阻滞。导管应置于腋动脉深处(后方)以完成对整个前臂的神经阻滞。臂丛神经位置加深,使导管成为胸大肌之间有效的“隧道”,所以连续置管潜在延长了其有效期。同样,在穿刺部位应用外科胶将有助于导管的固定。对于锁骨下神经阻滞,连续置管注射的速度通常为5~10mL/h。

要点

将肩关节外展90°并弯曲肘关节。这一体位使锁骨向上、向外,能为探头与锁骨之间进针提供更大空间。

在上肢外展的体位,进针位置距离探头几厘米,尽可能与超声声束垂直进针。

首先在腋动脉深处注射局部麻醉药。由于在深部注射,局部麻醉药将其他结构向体表推进,进针更浅,更容易看到穿刺针。如果首先在浅处注射则出现相反的结果:局部麻醉药会将其他结构推向深处,随后再进针时,就不容易看到穿刺针。另外,在浅处注射可能会产生气泡,使图像质量更差。

应在锁骨下区域的外侧进行神经阻滞。如果靠近内侧,胸膜就会靠近腋动脉的后壁,增加气胸的风险。另外,探头位置靠近内侧会使锁骨与其下方胸膜之间的空间缩小。外侧的神经通常位置较深,但是离锁骨更远,有更大的进针空间。我们推荐稍微偏外侧的进针路径，尽可能使穿刺针远离胸膜。

掌握臂丛神经的解剖、神经束支及其分支之间的关系和对前臂的支配情况。进行局部麻醉时,这些将有助于麻醉医师对局部麻醉药的注射部位,尤其是放置导管的最佳位置做出准确判断。