问诊分析：年仅34岁却已是多原发肺癌！多原发早期肺癌处理原则怎样？都是磨玻璃密度时是否有别于传统实性肺癌？

前言：现在的多原发早期肺癌太常见了，大部分集中在磨玻璃肺癌的病例中。但有两个问题始终困惑着我们：一是多原发肺癌的处理到底与孤立的肺癌该有怎样的区别；二是即使是早期磨玻璃密度的，总归会要发展，发展以后的转归是否有别于传统肺癌。从而我们才能采取更具针对性的随访或处理策略。临床碰到越来越多病例时，如何总结分析并寻找他们的特征，并指导后续的类似病例诊疗，这是临床工作的重要内容。今天分享的又是一例考虑多原发以磨玻璃为表现的早期肺癌，他才34岁！

病史信息：

基本信息： 

男性， 34岁 。

疾病描述：

患者于2024年8月16号首次发现肺部磨玻璃结节，2025年6月11日在某大学附属第某医院复查，见病历资料。目前未用药。为评估是否手术治疗，请求问诊。

希望获得的帮助：

麻烦叶医生帮我看看结节是否有变化，是否还能随诊。

影像展示与分析：

先看2024年8月时初次发现时的：

右上叶磨玻璃密度结节，轮廓与瘤肺边界清，灶内密度略不均，表面不光滑，有浅分叶也部分边缘细毛刺，若随访持续存在，基本上就是肺癌范畴的结节。

右上叶胸膜下较小的磨玻璃结节，有小血管走向病灶，整体轮廓与边界较清，也要考虑肺泡上皮增生或不典型增生，算广义上肿瘤的范畴。

肺尖部混合密度结节，有轻微胸膜牵拉，整体轮廓清，部分为磨玻璃成分，类三角形，有实性成分。随访过持续存在的话，要考虑早期肺癌，而且风险较前两者高，会可能是微浸润性腺癌或浸润性腺癌含贴壁型。

再看2025年6月复查的影像：

右上叶较大的病灶整体说不上明显进展，但持续在，而且灶内有小空泡征的样子，表面不平毛糙。

冠状位见灶内空泡，邻近血管有发出很小的分支进入结节。

矢状位上也是轮廓与边界清的，边缘毛糙又有血管进入的磨玻璃结节，中间还有偏低密度。

上图是轴位。

胸膜下病灶较前相仿，轮廓似乎稍显清楚。

肺尖混合密度结节与前相仿，实性成分较少，边界与轮廓清楚。

我的意见：

右上叶多发结节，为磨玻璃密度，红色的轮廓与边界清，中间有空泡征，考虑是肿瘤范畴的，这种形态与密度大概是微浸润性腺癌或原位癌可能性大，也无法完全除外浸润性腺癌贴壁为主型；黄色的这处相对小些，但也是磨玻璃密度，轮廓与边界清，考虑是肿瘤范畴的，但风险低于红色的，应该是肺泡上皮增生或不典型增生可能性大些。由于多发结节，主病灶位置又在上叶中间的位置，手术可能得考虑切除右上叶，而年纪仍轻，个人倾向保守点，先半年随访，若有进展（主要是出现实性成分）并风险增加再考虑手术。意见供参考！

学习：

肺多发结节太常见了，而指南的原则却比较笼统：

指南的原则缺乏可操作性，我们再来学习一下相关的指南与共识意见并总结一下：

1、多原发早期肺癌的处理原则

手术为核心治疗方式：手术是治疗多原发早期肺癌的主要和最有效手段，需通过多学科团队（胸外科、呼吸科、影像科等）讨论制定个体化方案。

手术策略：同期手术是首选方案，一次麻醉切除所有病灶。术中先处理次要病灶（周围型、进展慢），再处理主要病灶（中央型、实性成分多、进展快）。分期手术：若同期手术风险高（如双侧病灶），优先切除主要病灶，间隔6～8周（或3～4个月）再处理次要病灶。

肺功能保护：避免全肺切除；主病灶行肺叶/肺段切除，次要病灶行楔形/肺段切除，总切除范围不超过10个肺段。

非手术替代方案：（1）杂交手术：主病灶手术切除联合次要病灶热消融（如ENB引导下消融），适用于部分患者。（2）局部治疗：热消融适用于无法耐受手术者，需密切随访评估消融效果。

分期与分子病理评估：需明确区分多原发肺癌（独立病灶）与肺内转移（同源病灶），依据组织病理类型、驱动基因突变差异（如无相同突变则为多原发）。

TNM分期：磨玻璃结节按最高T分期标注，并注明结节数量（如T1a(m)）。

随访策略：（1）术后随访：无残留病灶：术后2年内每6个月复查CT，之后每年1次。（2）残留磨玻璃结节：直径≥8mm或实性成分≥6mm，每3～6个月复查CT，若增长则再干预。

热消融后随访：术后1、3、6个月复查CT，之后每6个月1次，2年后每年1次。

2、磨玻璃密度结节与传统实性肺癌的区别

病理与生物学行为：

磨玻璃结节（GGNs）：多为多原发肺癌（非转移性），恶性程度因密度而异。生长缓慢，容积倍增时间较长（纯磨玻璃结节可达848天）。

传统实性肺癌：多为单发，侵袭性强，易发生转移。

治疗策略差异：

手术指征：磨玻璃结节强调亚肺叶切除（楔形/肺段）以保留肺功能，避免过度治疗。而实性肺癌：需标准肺叶切除+淋巴结清扫。

非手术治疗：磨玻璃结节热消融更适用于次要病灶（因生长惰性）。而实性肺癌则放疗/化疗为主，消融疗效有限。

随访管理：

磨玻璃结节：残留结节稳定增长不影响预后，无需化疗/靶向治疗。当直径或实性成分增加＞2mm，或新出现实性成分时要判定为进展。

实性肺癌：需密切监测转移（如脑、骨），复发后需全身治疗。

影像学特征与分期：

磨玻璃结节的T分期需标注数量（如T1a(3)），而实性肺癌按最大病灶直径分期。实性成分＞5mm的磨玻璃结节恶性风险显著升高，需积极处理。

依据的指南或共识：

《多原发早期肺癌诊疗专家共识》

《肺结节诊疗中国专家共识2024年版》

《基于肺癌高风险人群筛查的肺结节中医诊疗与管理专家共识》

《原发性支气管肺癌早期诊断中国专家共识（草案）》

《Fleischner学会肺非实性结节处理指南解读》

感悟：

虽然经过这样的学习与提炼，但其实在临床实践中，仍得基于患者个体情况，病灶的数目、位置、心理状态、随访进展情况、手术可能带来的创伤以及后续新病灶可能出现时如何处理的预案等综合判断，权衡利弊并在与患方充分沟通的基础上由患者自主选择。总体原则应该是我一直强调的：从风险高低角度来考虑是否干预，以及从多发结节后续仍极可能检出新的病灶，而初期处理要要为后期处理留有余地，再兼顾患者的心理状态、机体创伤、经济代价等合理评估。