陈宝霞教授：创新药玛伐凯泰医保落地，梗阻性肥厚型心肌病患者治疗可及性提升

肥厚型心肌病（HCM）作为一种较为小众的心血管疾病，受到越来越多的关注。与非梗阻性HCM患者相比，梗阻性HCM患者生存率相对更低。而疾病所导致的劳力性呼吸困难、胸痛、心力衰竭等急慢性并发症，严重影响患者的预后和生活质量。然而，由于HCM症状的隐匿性和复杂性以及公众和患者认知有限，长期面临诊断率相对较低，治疗选择有限的挑战。

2024年，全球首创心肌肌球蛋白抑制剂玛伐凯泰在中国获批上市并纳入国家医保目录，随着今年1月医保的正式落地执行，我国梗阻性HCM患者有了可用且可负担的治疗选择，助力更多患者从长期疾病管理中获益。为了让大家深入认知HCM，提高早期筛查和诊断率，并指导规范的诊断和治疗，我们特邀北京大学第三医院心内科陈宝霞教授，深入剖析HCM诊疗现状，解读核心临床研究数据，并分享肥厚型心肌病最新治疗进展。

专家简介

陈宝霞 教授

l 北京大学第三医院心内科心脏重症与心力衰竭监护病房主任医师

l 曾经赴美国哈佛大学附属医院贝斯以色列女执事医疗中心心力衰竭和心脏移植中心做访问学者

l 专业方向：心力衰竭，心肌病、罕见病以及心脏急危重症

l 学术兼职：

中华医学会心血管病学分会预防管理学组委员

中国医师协会心血管病学分会心衰学组委员

中国医师协会心脏重症专业委员会血栓与肺血管学组委员

北京慢性病防治与健康教育研究会高血压专委会常委

中西医结合专家志愿者委员会心血管内科专业组常委

中国老年医学会心电与心功能分会委员

中国医疗保健国际交流促进会心脏重症分会常委

北京市职业病诊断鉴定专家库专家

中华医学会医疗事故鉴定专家

北京市海淀区医疗事故鉴定专家

中华心力衰竭和心肌病杂志编委

隐匿的威胁：梗阻性HCM的疾病全貌

在我国，HCM经性别和年龄校正后的患病率约为80/10万，而冠心病的患病率高达758/10万。相较之下，我国HCM的患病率不是特别高，实际诊断的患者可能更少，其原因在于很多HCM患者临床表现不典型、症状隐匿或与其他心脏疾病重叠，从而未及时就诊和确诊。

陈宝霞教授介绍，HCM主要是由于编码肌小节相关蛋白基因致病性变异导致，还有一部分是病因不明的以心肌肥厚为特征的心肌病，以左心室壁受累最为常见。约60%的HCM患者存在肌小节蛋白基因致病性变异。由于心肌肌球蛋白异常活跃，与肌动蛋白形成过量横桥连接，导致心肌持续过度收缩、舒张受限。根据是否存在左心室流出道（LVOT）梗阻，HCM可以分为梗阻性和非梗阻性两大类。与非梗阻性HCM相比，梗阻的存在会加重对心功能的损害，梗阻性HCM患者的生存率更低。

HCM患者常见的表现包括劳力性呼吸困难、胸痛、晕厥，严重时可引发心力衰竭或猝死。需要特别指出的是，心脏性猝死的发生率尽管不到1%，但仍是HCM患者主要的死亡原因之一。“一些年轻患者在运动中突发猝死，往往与HCM相关”，陈宝霞教授强调。因此，出现相关症状，患者应及早就医，有相关病史或家族史者，应到医院进行早筛早治。

诊断困境与治疗缺口：亟待填补的临床需求

HCM的诊断并非易事。一方面，其临床症状缺乏特异性，与其他心脏疾病症状相似，容易导致漏诊；另一方面，症状的变异性较大，部分患者早期无症状，而有些患者首发症状便是猝死。此外，造成心肌肥厚的原因多样，在诊断肥厚型心肌病前需仔细鉴别，排除其他的心血管疾病或全身性、代谢性疾病引起的心室壁增厚。

陈教授指出，临床上，心电图、超声心动图、心脏磁共振成像、生物标志物、基因检测等手段可用于确诊HCM，其中超声心动图是首选、准确且经济的方法。需要强调的是，HCM患者首次评估时，推荐在患者坐位、半仰卧位和站立时静息和Valsalva动作时进行经胸二维超声心动图和多普勒超声心动图检查。在安静或者激发状态下，患者左心室流出道与主动脉峰值压差≥30 mmHg时，可以认为患者存在左心室流出道梗阻。

Valsalva动作是一种简易激发试验，是在封闭气道下用力呼气的动作，广泛应用于多个医学领域，包括诊断心脏问题。有些患者存在隐匿性左室流出道梗阻，表现为静息状态下左室流出道压力梯度阶差（LVOTG）＜30 mmHg，而激发/负荷试验后LVOTG≥30 mmHg。陈教授表示，激发试验对于指导HCM患者的分型及治疗至关重要，其能够全面评估左室流出道梗阻，揭示静息状态下未能发现的LVOTO；HCM需要根据是否存在LVOTO采取不同的治疗方案；激发试验还可评估药物治疗是否有效减少了LVOTO和改善了症状；对于需要考虑室间隔减容手术的患者，激发/负荷试验可以帮助确定室间隔减容术的必要性和预期效果。

在心肌肌球蛋白抑制剂上市前，HCM的治疗手段主要包括药物治疗和侵入性治疗（室间隔减容术）两大类。药物治疗以β受体阻滞剂等药物缓解症状为主，但无法针对病理生理机制；室间隔减容术虽有效，却因侵入性治疗难度高、并发症风险大，患者接受度低。“许多患者陷入‘用药无效、惧于手术’的两难境地”，陈教授坦言。

破局：玛伐凯泰的机制革新与循证医学证据

玛伐凯泰的出现为梗阻性HCM的治疗带来了曙光，该药创新性靶向疾病的核心病理生理机制，通过对心肌肌球蛋白的选择性抑制作用，减少肌球蛋白和肌动蛋白横桥过量形成，从而减轻心肌的过度收缩，并改善舒张功能。

据了解，心肌肌球蛋白抑制剂玛伐凯泰上市以前，全球并无针对肥厚型心肌病核心病理生理机制的创新药，既往治疗手段主要依赖传统药物对症处理。对于重度梗阻性HCM患者，室间隔减容术（SRT，包括外科室间隔切除术和酒精室间隔消融术）可改善患者的长期生存并缓解症状。然而，手术具有侵入性，只有少数经验丰富的中心才能达到术后死亡率＜1%的理想效果。一项基于美国住院患者样本的分析显示，外科室间隔切除术后总体死亡率为5.9%，手术量较大的中心为3.8%，手术量较少的中心患者死亡率高达15.6%；酒精室间隔消融术后死亡率在手术量较大的中心为0.6%，手术量较少的中心为2.3%。因此，对于药物治疗反应不佳、症状严重的梗阻性HCM患者，迫切需要找到更好的非侵入性替代方案来满足其治疗需求^【1.2】。

多项研究证实，心肌肌球蛋白抑制剂玛伐凯泰可显著改善梗阻性HCM成人患者LVOTG，改善心脏结构，显著改善患者NYHA心功能分级，减少室间隔减容术（SRT）需求，改善患者运动能力和生活质量。去年9月公布的全球长期扩展研究MAVA-LTE研究的EXPLORER-LTE队列显示，玛伐凯泰中位随访166周（最长达180周）中，持续显示出对心脏功能和症状的改善作用，静息LVOTG平均下降40.3 mmHg，Valsalva LVOTG平均下降55.3 mmHg；此外，NT-proBNP 水平显著下降，77.9% 的患者 NYHA 心功能分级改善至少一级，66.3% 的患者在 180 周时达到 NYHA Ⅰ级；EQ-5D-5L 评分和 HCMSQ 呼吸困难域评分持续改善，患者生活质量提升；同时，患者耐受性良好^【3】。陈教授指出，目前的临床观察同样显示，玛伐凯泰在中国梗阻性HCM患者中耐受性良好，并表现出与既往研究一致的安全性特征。 

由于玛伐凯泰创新的机制，其在美国摘得了享有医疗界“诺贝尔奖”之称的盖伦奖“最佳生物技术产品奖”。目前，玛伐凯泰已被纳入《2024 AHA/ACC肥厚型心肌病管理指南》、《2023欧洲心脏病学会（ESC）心肌病管理指南》、《中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南2023》以及《中国肥厚型心肌病指南2022》，作为梗阻性HCM成人患者的推荐疗法之一。

医保落地：从“用得上”到“用得起”的跨越式进步 

梗阻性肥厚型心肌病是一种需要长期管理的慢性、进行性心脏疾病，这意味着患者需要长期用药、规范化治疗。玛伐凯泰在中国的上市定价已充分考虑患者的可支付能力，在一定程度上减轻了患者的经济压力，但仍有患者在治疗过程中面临着较大的经济负担。 

玛伐凯泰医保落地是一项重大利好，医保报销后患者的月治疗费用大幅降低，患者的可负担性得到进一步提升。陈教授感慨：“此前患者因经济压力中断治疗的情况屡见不鲜，如今更多人能坚持长期规范用药。持续用药可稳定改善心脏结构，减少并发症。北京已有多例患者因医保落地重获正常生活，这对家庭和社会意义深远。” 

结语

玛伐凯泰的医保落地实现HCM患者的治疗从“用得上”到“用得起”的跨越式进步，中国梗阻性HCM患者对创新药物的长期治疗需求得到进一步满足，有望减轻患者经济负担，实现更为理想的治疗效果。 

参考文献：

1.S.S.Panaich,et al.Results of ventricular septal myectomy and hypertrophic cardiomyopathy (from Nationwide Inpatient Sample [1998-2010]). Am J Cardiol,114(9)(2014):1390-1395.

2.L.K.Kim,et al.Hospital volume outcomes after septal myectomy and alcohol septal ablation for treatment of obstructive hypertrophic cardiomyopathy: US Nationwide Inpatient Database, 2003-2011.JAMA Cardiol,1(3)(2016):324-332.

3.Pablo Garcia-Pavia, et al. Long-term effect of mavacamten in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. European Heart Journal (2024) 45:5071–5083.