肾动脉狭窄导致血压的升高，哪种降压药更安全？

肾血管性高血压是由肾动脉狭窄（RAS）造成的肾脏血流减少导致的血压升高。

筛查人群

虽然我国肾动脉狭窄的患病人数巨大，但仅占高血压人群的小部分，为了提高筛查的费用效益比，首先要确定合适筛查的人群。

目前，推荐在如下8类人群筛查肾动脉狭窄：

① 持续高血压达2级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等；

② 高血压合并持续的轻度低血钾；

③ 脐周血管杂音伴有高血压；

④ 既往高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制；

⑤ 顽固性或恶性高血压；

⑥ 重度高血压患者左室射血分数正常，但反复出现一过性肺水肿；

⑦ 难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩；

⑧ 服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）后出现血肌酐明显升高或伴有血压显著下降。

当高血压患者具备以上一项或多项临床特点时需要高度警惕肾动脉狭窄，进行专业检查，以明确诊断。

诊断

全面准确的诊断是合理治疗的前提和关键。

肾动脉狭窄的诊断包括：

① 病因诊断

肾动脉狭窄病因一般分为两类： 动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。大多数RAS由动脉粥样硬化所致，多见于有多种心血管危险因素的老年人。非动脉粥样硬化性RAS包括：大动脉炎、纤维肌性发育不良（FMD）、血栓、栓塞、主动脉夹层累及、外伤、先天性肾动脉发育异常、结节性多动脉炎、白塞氏病、放射治疗后疤痕、周围组织肿瘤以及束带压迫等，以大动脉炎和FMD最为常见。

② 解剖诊断

肾动脉狭窄解剖诊断在于阐明狭窄的解剖特征，有助于血管重建方法的选择。RAS的解剖诊断方法主要有双功能超声、计算机断层血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）和肾动脉造影。

表1列出了目前临床工作中用于RAS解剖诊断的各种检查方法及其优缺点，主诊医师可根据患者病情和医院的条件选择合适的检查。

表1 肾动脉狭窄的解剖评估

③ 病理生理诊断

肾动脉狭窄的病理生理诊断是决定能否进行血管重建的主要依据。肾动脉狭窄一般定义为肾动脉主干及/或其分支直径减少≥50%，狭窄两端收缩压差≥20 mmHg或平均压差≥10 mmHg。这种程度的狭窄才可能引起显著的肾血流量下降，并影响肾灌注压和肾小球滤过率，激活病理生理进程，临床上主要表现为肾血管性高血压和缺血性肾病。

评估肾动脉狭窄是否有功能意义是临床关注的重要问题，但也是目前临床实践中被常忽视的问题。

肾动脉狭窄的病理生理评估方法包括RAAS系统激活相关指标（外周血肾素活性测定、分肾肾素活性测定、卡托普利激发的肾图）、肾功能评估指标（血肌酐测定、尿液分析、分侧肾小球滤过率、影像学检查测定肾脏大小、皮质厚度等）和血流动力学相关指标（肾动脉阻力指数、血流储备分数）。

治疗

肾动脉狭窄的合理治疗应基于完善的诊断，就其病因、解剖和病理生理进行针对性的治疗，目标是中断病因的作用，显著降低高血压程度及其并发症，防止或延缓进入缺血性肾病，避免演变为终末期肾病（图1）。

01 不同病因的药物治疗

动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄，主要针对危险因素，包括戒烟、降脂、控制血压、抗血小板和降糖治疗等，重点是降脂治疗。

大动脉炎导致的肾动脉狭窄，主要针对非特异性炎症，初始治疗为糖皮质激素，尤其是在急性炎性活动期。如炎症指标仍不能控制在正常范围，可加用免疫抑制剂。原则上要长期适量维持，缓慢减药。

02 降压治疗

药物降压是肾血管性高血压的基础治疗，可选用的药物有ACEI/ARB、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等。

• 钙通道阻滞剂是治疗肾血管性高血压安全有效的药物。

• ACEI/ARB是最有针对性的降压药物，对大部分患者推荐使用。但这类药物有可能使单功能肾或双侧肾动脉狭窄患者的肾功能恶化，而单功能肾或双侧RAS慎用，开始使用时需要密切监测尿量和肾功能，如服药后尿量锐减或血清肌酐快速上升超过0.5 mg/dl，表明已发生急性肾功能不全，应立刻减量或停药，一般肾功能均能恢复。

• β受体阻滞剂能抑制肾素释放，有一定的降压作用，可以选用。

• 利尿剂激活肾素释放，一般不主张用于肾血管性高血压，但患者如合并原发性高血压、肺水肿或心力衰竭，仍可选用。

03 血运重建治疗

肾动脉血运重建策略的制定应系统评估患者的病因、解剖和病理生理，包括预期寿命、合并症、血压控制难易程度及患肾功能是否可逆等，预估风险/获益，从而选择是否血管重建。推荐最小阈值为直径狭窄为50%，直径狭窄＞70%是比较有力的解剖学指征，但对于肾动脉直径狭窄50％~70％的患者，要有明确的血流动力学依据，一般以跨病变收缩压差＞20 mmHg或平均压差＞10 mmHg为准。

血管重建临床指征包括： 严重高血压（持续高血压Ⅱ~Ⅲ级）、恶性高血压、难治性高血压、高血压恶化或药物治疗不耐受；单功能肾或双侧肾动脉狭窄合并肾功能不全；单功能肾或双侧肾动脉狭窄肾功能恶化；一过性肺水肿；不稳定型心绞痛。

如能获得进一步证据表明狭窄与高血压和肾功能损害有因果关系，患侧具备：（1）患肾GFR或血流量较健侧下降25%以上；（2）患侧肾静脉肾素较健侧升高2倍以上；（3）卡托普利激发的同位素肾图阳性；（4）肾萎缩等其中1个或以上证据，则适应证更明确。目前一般推荐经皮介入治疗作为肾动脉血管重建的首选方法，血管外科直视手术仅适用于某些特殊情况：病变不适合行介入治疗，病变肾动脉附近腹主动脉需要外科重建，介入治疗失败的补救措施，造影剂严重过敏，服用抗血小板药物有禁忌等。

图1 肾动脉狭窄的处理流程