Intensive Care Med：早期全剂量抗凝显著改善重症急性肠系膜缺血患者存活率——一项国际多中心研究
2025-07-01 熊佳仪 MedSci原创 发表于上海
在370例重症急性肠系膜缺血（AMI）患者中，接受早期全剂量抗凝治疗者30天存活率达到53.5%，显著高于未接受早期全剂量抗凝的41.7%，治疗必要人数仅为8。
急性肠系膜缺血（AMI）是一种重症腹部疾病，病因多样，主要包括动脉或静脉血栓栓塞性闭塞及非闭塞性肠系膜缺血（NOMI）。尽管患病率较低，AMI却因其快速进展及高死亡率极具临床挑战性。现行指南建议，无论AMI的病因、是否进行手术治疗或患者凝血状态，均应尽早给予全剂量抗凝治疗。然而，临床中针对重症监护室（ICU）内AMI患者抗凝治疗的剂量和启动时机尚无系统的国际多中心循证支持数据。体现在复杂手术环境、多器官衰竭及凝血功能障碍的情况下，抗凝管理更显棘手，尤其是在非闭塞性缺血患者中抗凝适用性仍存争议。因此，探讨抗凝起始时机与剂量对AMI患者疗效的实际影响具重要临床价值。
本研究整合了19个国家33个ICU中心的两个队列数据：单中心回顾性MOSAIC队列和多中心前瞻性AMESI队列，共纳入370例ICU收治的AMI患者。患者根据是否于诊断后48小时内启动全剂量抗凝，分为早期全剂量抗凝组（183例）和非早期组（187例）。
全剂量抗凝定义为：未分级肝素20 IU/kg/h，或未分级钙肝素500 IU/kg/日，或低分子肝素100 IU/kg每日两次。主要终点为30日存活率，次要终点包括机械通气时长、ICU住院时间、出血性并发症发生率以及90日存活率。多变量Cox回归和负二项回归等统计分析用于评估抗凝干预效果及相关风险因素。
研究流程图：病例纳入及分组示意
特征：早期抗凝组较非早期组AMI以静脉性类型比例更高（16.9% vs 4.3%），非闭塞型比例较低（12.6% vs 32.1%）；未早期抗凝组患者SOFA评分和血乳酸水平整体更高，提示病情更重。
30日存活率显著提高：早期全剂量抗凝组30日存活率为53.5%，非早期组为41.7%，差异有统计学意义（p=0.01），调整多变量后，早期全剂量抗凝仍显著相关于生存获益（调整HR 0.61，95%CI 0.44-0.84，p=0.02）。治疗必要人数（NNT）约为8，临床意义明确。
90日存活率持续受益：早期抗凝在90天依然与较好生存相关（p=0.02）。
机械通气时间增加：接受早期全剂量抗凝患者机械通气时间较长（8.75 vs 5.94日，p=0.01），但ICU住院时间无显著差异（12.8 vs 10.3日，p=0.07）。机械通气延长可能反映患者获救比例上升或疾病复杂度。
出血并发症未增加：MOSAIC队列中早期抗凝组与非早期组出血率无统计差异（21.4% vs 17.9%，p=0.79），输血比例也接近，提示早期全剂量抗凝安全性良好。
亚组分析：在非闭塞型缺血（NOMI）患者中，早期全剂量抗凝未显著影响生存（aHR 0.77，p=0.52），而动脉闭塞性AMI患者中早期抗凝关联更佳生存（aHR 0.55，p=0.01）。
其他独立预测因素：血管重建和/或肠切除手术强烈保护患者生存（aHR 0.23），年龄、机械通气和使用血管活性药物为不良预后因素。
图：30天生存率与抗凝起始时机的单变量Cox分析生存曲线
图：调整后30天生存率曲线，比较早期全剂量抗凝组与非早期
【讨论】
本研究首次以国际多中心大规模重症AMI ICU患者为对象，证实了早期（诊断后48小时内）启动全剂量抗凝治疗能够显著提升短期和中期存活率，且未导致出血事件增加，显示出较高的安全性。这一结果补充和细化了现有指南对抗凝治疗的早期推荐，特别是在复杂的重症患者群中。单纯从预后因素角度，重症患者伴机械通气、升压药依赖和高乳酸水平常预示病情危重，而能早期实施抗凝联合有效的血管重建或肠切除，则明显改善病死率。
值得注意的是，NOMI患者中早期抗凝的获益不足，提示该亚组可能需要更为个体化的治疗策略。与以往研究相比，前述Leone等2015年法国ICY队列未将抗凝时机和剂量作为分析变量，而本研究通过细致分类进一步明确了干预窗口及用量的重要性。
机械通气时间的延长在早期抗凝组中观察到，或反映此组患者成功获救比例更高，存活率提升导致重症维持时间延长，亦可能存在残留混杂因素。未来应结合更细粒度的临床数据进一步解析。
本研究方法学上融合了两个互补队列，兼顾了单中心详尽数据和多中心广泛代表性，提升了结果的泛化能力。尽管为观察性研究，无法剔除所有潜在偏倚，严格的多变量调整和敏感性分析为证据完整性提供保障。
研究局限包括抗凝剂类型及监测手段数据不完善，抗凝用量依赖各中心经验，出血并发症数据主要来自单中心，且术前后抗凝具体时点难以精确定位。此外，不同AMI亚型混合分析可能掩盖部分亚组效果差异。
总体而言，研究结果强调需尽早识别AMI患者，特别是闭塞型患者的抗凝适应症，推动抗凝治疗的标准化及规范化，有利于提高患者预后。
原始出处
Lakbar I, Delamarre L, Tamme K, De La Torre NH, Pensier J, Monet C, Starkopf J, Capdevila M, Leone M, De Jong A, Blaser AR, Jaber S; AMESI network. Anticoagulation management and outcomes in critically ill patients with acute mesenteric ischemia: an international study. Intensive Care Med. 2025 Jun 16. doi: 10.1007/s00134-025-07980-4. Epub ahead of print. PMID: 40522480.
相关资料下载：
s00134-025-07980-4.pdf
s00134-025-07980-4.pdf
分享
版权声明：
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
本网站所有内容来源注明为“梅斯医学”或“MedSci原创”的文字、图片和音视频资料，版权均属于梅斯医学所有。非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明来源为“梅斯医学”。其它来源的文章系转载文章，或“梅斯号”自媒体发布的文章，仅系出于传递更多信息之目的，本站仅负责审核内容合规，其内容不代表本站立场，本站不负责内容的准确性和版权。如果存在侵权、或不希望被转载的媒体或个人可与我们联系，我们将立即进行删除处理。
在此留言
#急性肠系膜缺血#
21 举报