慢性意识障碍(pDoC)命名与分类更新 | 指南导读

论坛导读：慢性意识障碍(prolonged disorders of consciousness，pDoC)是指由脑外伤、脑卒中、缺血缺氧性脑病等各类脑损伤所导致意识丧失超过28 天的病理状态，可分为植物状态(vegetative state, VS)/无反应觉醒综合征(unresponsive wakefulness syndrome, UWS)、最低意识状态(minimally conscious state, MCS)。pDoC患者具有病情复杂、病程长、日常生活完全依赖他人等特点，其评估、预后、治疗和其他因素可能会随着时间的推移而改变，需在适宜的阶段采取合适的综合干预措施维持并改善其康复预后结果。

意识障碍（disorders of consciousness，DoC）是一种因脑部损伤导致的意识丧失状态，慢性意识障碍（prolonged disorders of consciousness，pDoC）是其中病情更为复杂、严重的特定状态，按照疾病的发生、发展阶段，受伤的前28 d定义为急性期，28 d后为亚急性期至慢性恢复期。我国每年新增数十万pDoC患者，不仅带来巨大经济负担，还引发了一系列伦理挑战。

近半个世纪以来，随着重症监护技术的提高，急重症脑损伤患者的存活数量明显增加。虽然大部分患者在损伤后第1天就恢复了意识，但是仍有一部分患者发展为长期意识障碍（disorder of consciousness, DoC），包括植物状态（vegetative state, VS）和最小意识状态（minimally consciousness state, MCS）。由于缺乏卫生保障体系外有效的监控，缺乏VS和MCS的国际诊断学分类编码，再加上患病率受到生存期的影响，使得对VS患者的监控非常复杂，很难估计VS或MCS发病率和患病率。

以前有关DoC的定义有不同名称，如醒状昏迷、无意识的亚昏迷、去皮层状态等。1972年，Jennett 和Plum引用了牛津英语词典对“植物”一词的解释，提出了植物状态的概念，即能够生长和发育，但没有感觉和思想的生物体。1994年美国多学科工作组将创伤后3个月或非创伤后1个月存在植物状态界定为“持续植物状态”，此并非一种不可逆的状态；而非创伤性脑损伤后3个月或创伤性脑损伤后12个月的植物状态被认为是“永久性植物状态”，这是一种不可逆的状态。

2018年美国神经病学学会和美国康复学学会发布的《意识障碍临床实践指南更新摘要》更新1995年美国神经病学学会（AAN）关于持续植物状态的实践参数和2002年关于最小意识状态（minimally consciousness state, MCS）的病例定义，旨在为长期意识障碍（DoC）患者的评估、护理和治疗提供指导意见。

指南开篇推荐的就是长期DoC的时间节点：长期DoC适用于持续时间≥28 天的患者。另外在推荐7（B级）中提出对“永久性VS”异议，认为其代表不可逆性，目前的研究并不支持这一观点，在符合永久性VS标准的患者中，有多达20%的患者可能在较晚的时候出现从VS到MCS的转变。永久性植物状态这一定义对家庭咨询、决策和伦理都会产生明显的负面影响。指南推荐，用“慢性”一词代替“永久性”一词来表示病情与其他疾病一样处于一个慢性的稳定状态，定义需同时伴随着对VS持续时间的描述，以说明恢复的可能性降低，而无反应的持续时间更长。

意识障碍 (DoC) 是指因严重脑损伤导致的意识丧失状态。近三十年来，在功能影像和神经电生理学技术的推动下，该领域的研究取得了显著进展，有关意识与意识障碍的研究和讨论成为临床神经科学的热点之一。为了提高临床医师对 DoC 的精准认识，并为其规范化评估管理提供指导，参照美国､欧洲和英国发布的有关DoC 患者管理实践指南，以及国际指南标准化评级系统制订原则，构建了分层递进的DoC 分类系统。

DoC指的是由各类严重脑损伤导致的不同程度的意识丧失。 急性意识障碍持续时间多不超 过4周，通常指的是昏迷。昏迷代表意识水平降至最低，患者对任何外界刺激均无法做出有意识的 反应。如果DoC持续时间超过4周（或28天）称之为pDoC。 与急性期意识变化状态有所不同，基于意识的二个维度即意识的水平（觉醒）和意识的内容（觉知）来划分，pDoC 可分为植物状态／ 无反应觉醒综合征以及微意识状态。 不同患者意识障碍持续和恢复时间各异，可经过脱离MCS（emerged from MCS，EMCS）逐渐恢复意识。

VS/UWS 患者虽可自发睁眼，但仅表现为反 射性动作，无意识行为，MCS患者出现有限但明确的、对外界环境和自身存在觉知的行为学证据，但无法完成功能性交流与物品运用。 根据行为反应程度可分为 MCS+（ 能遵循简单指 令、表达可理解的词语或有限的沟通） 和 MCS-
（存在意识迹象，如疼痛定位或视觉追踪，无语言 处理行为）。

该系统将慢性意识障碍(pDoC)基于意识的水平(觉醒)与意识的内容(觉知)两大核心维度共形成7条推荐意见，明确了植物状态/ 无反应觉醒综合征(VS/UWS)､微意识状态(MCS)及其亚型(MCS +/ MCS -)､脱离微意识状态(EMCS)等临床实体，特别提出认知运动分离(CMD)作为特殊意识状态的诊断概念。

推荐意见：

• 昏迷是最严重的意识障碍，患者完全丧失觉醒和觉知。 睁眼或闭眼不能作为昏迷诊断的临床表现。“睁眼昏迷”与VS 或 UWS是同义词的观点有待商榷。

• 基于行为学诊断的VS 或 UWS 以意识水平恢复而意识内容丧失，即恢复觉醒而无觉知为特征，反复多次的评估有助于发现其是否存在意识的迹象。

• 脑损伤后意识障碍患者，当其恢复明确的意识 迹象符合上述行为学诊断标准即可确定其意识状态为MCS。

• 意识障碍患者经行为学评定具备功能性交流或功能性物品使用即可明确意识恢复即EMCS。

• 基于认知和运动能力恢复的不同步提出的CMD 概念，涵盖意识障碍不同实体和阶段。 明确患者是否为CMD有助于诊断、预后判断和医疗方案的确立。

• 目前儿童DoC按照成人命名和分类进行，其诊断过程需充分考虑儿童生长发育特殊性。 

• LIS不是DoC，但由于言语和运动严重受限或完全丧失，可能被误诊为VS或 MCS。 在极少数情况下，眼睛活动也会受损如 tLIS，几乎无法在床边检 查中与 VS区分开来，需要神经电生理等检测以识别。

此外，共识参照成人标准纳入儿童DoC 分类与评估标准，强调发育特征对诊断的影响，同时明确闭锁综合征(LIS)不属于DoC 范畴的鉴别要点，以期为DoC 规范化诊断提供指导方案。

2020年慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识旨在梳理近年来pDoC领域的重要进步，对于使用混乱的名称、诊断及治疗方法，建立相对统一的认识、评价与实施标准，以利于pDoC 临床及研究工作的规范化。由于pDoC 涉及领域较多，本共识仅就该领域专家已达成一致的部分予以总结，之后将完善和更新共识的范围及内容。

• 推荐意见1：正式的病案系统及法律文书中，建议统一使用ICD-10 诊断，即“持续性植物状态”。一般性医学文件及学术交流中，建议使用意识状态+时间，如：MCS 3 月，VS 6 月等。

• 推荐意见2：采用CRS-R 作为pDoC 检查与评估的标准临床量表。使用CRS-R 作为预后评估首选工具，GOS-E作为预后评估的辅助量表。

• 推荐意见3：由CRS-R 量表、多模态脑成像技术及神经电生理技术联合的综合评估体系可减少临床误诊，提高预后预判。必须进行的评估项目包括多次的CRS-R量表评分、头部MRI、EEG；应该进行的评估项目为fMRI、MMN、qEEG；对提高诊断准确性有帮助的评估项目为正电子发射计算机断层显像（PET-CT）、MRI、TMS-EEG、ABR、SEP。

pDoC 目前缺乏确切而有效的治疗方法。尽管缺乏系统性研究及足够的循证医学证据，但鉴于大量的pDoC 患者人群及巨大的治疗需求，临床对pDoC治疗的研究与尝试一直在进行。

近年来，经颅磁刺激（TMS）技术在慢性意识障碍（pDoC）患者意识检测与治疗中的应用逐渐增多，成为pDoC诊疗技术中的重要组成部分，但其在适用场景、刺激模式及安全性等方面仍缺乏规范化、系统化的应用标准。

• 推荐意见1：使用TMS 改善pDoC 患者意识水平时，建议使用8 字、圆形线圈，刺激靶区首选LDLPFC，次选R-DLPFC，其他可选靶区为PPC、M1等；刺激频率为10 Hz 或20 Hz，强度为80%~120%RMT；刺激脉冲1 000~3 000 个/次，5~6 次/周，刺激4~6 周，可根据患者恢复情况调整疗程次数。治疗中及结束后定期进行CRS-R量表评定、神经电生理及脑成像等客观检测与评估（Ⅰb 级证据，A 级推荐）。

• 推荐意见2：使用TMS 治疗pDoC 运动与吞咽障碍时，建议使用8 字、圆形线圈，5~20 Hz rTMS 或iTBS 刺激，首选双侧M1（肢体运动区、咽肌、舌骨上肌群及食管代表区），其他可选靶区为S1、PM；刺激强度为80%~120% RMT，刺激脉冲600~2 000 个/次，5~6 次/周，刺激4~6 周，可根据患者恢复情况调整疗程次数（Ⅰa 级证据，A级推荐）。

pDoC 诊疗过程中应该遵循四大基本医学伦理原则：尊重自主性、不伤害原则、有利原则和公正原则。在损伤早期（28 d 内）做出放弃治疗的建议时需十分慎重，稳定期后的诊疗策略应该充分考虑患者的意识状态、身体状况、患者病前意愿及家属意见。尝试新的临床干预手段时，应提供充分的证据支持与相关研究报告、完善的研究方案与风险控制方法，并获得伦理学批准。充分告知家属治疗实施的证据、局限性及潜在风险和危害。患者进入慢性阶段后需通过有经验的中心对病情进行系统性评估，向患者家属说明患者预后，如可能成为永久性残疾，需制定长期的生活辅助照料计划。

pDoC 的诊疗是一个涉及多学科的过程。从患者意识水平的诊断与评估，到多种干预手段的实施及疗效评定，需要多学科协同进行。纵向上重症医学、临床学科与康复医学在治疗上序贯或交替介入，横向上神经影像、神经电生理在诊疗各阶段深入参与；临床医学与基础科学的跨领域交流与合作将推动诊疗新技术在临床的使用与改进，并最终改善患者预后。因此，推荐在学科建设中确立多学科联合，协同诊疗的组织构架，加强跨领域协作，共同推进pDoC的诊疗进步。

参考文献

Practice guideline update recommendations summary: Disorders of consciousness. Neurology. 2019 Jul 16;93(3):135. doi: 10.1212/WNL.0000000000007382. 

慢性意识障碍命名与分类专家共识.临床神经外科杂志,2025,22(3):241-247.

Giacino J T, Katz D I, Schiff N D, et al. Practice guideline update recommendations summary: disorders of consciousness[J]. Neurology, 2018, 91 (10), 450-460.

慢性意识障碍康复中国专家共识.中国康复理论与实践.2023.29(2):125-139.

经颅磁刺激治疗慢性意识障碍专家共识[J].中华神经医学杂志,2025,24(05):433-442.