【衡道丨病例】EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤（EBV+DLBCL）如何诊断？

 病史摘要

患者男性，16岁，左侧颈部淋巴结肿大2年。

 大体描述

“左锁骨上淋巴结穿刺活检”：穿刺组织一堆，共大小2.0×0.5×0.2cm。

 镜下形态

淋巴结基本结构消失，增生细胞弥漫分布

形态不典型大细胞散在分布于小淋巴细胞及组织细胞背景中

大细胞核型不规则，可见小核仁，细胞质较丰富

大细胞可见核分裂象

背景见个别嗜酸性粒细胞

 免疫组化

1、阳性标记：

CD20

CD79α

PAX5

OCT2

BOB1

MUM1

BCL6

BCL2

C-myc

Ki-67

2、阴性标记：

EMA

CD15

CD30

CD3

CD5

CD4

CD8

CD10

CyclinD1

ALK

TIA1

CD57

CD21未显示FDC网

3、EBER原位杂交：

EBER+

免疫组化及原位杂交结果汇总：

阳性标记：

CD20，CD79α，PAX5，OCT2，BOB1，MUM1，BCL6，BCL2约60%+，C-myc约50%+，Ki67约70%+；EBER+

阴性标记：

EMA，CD15，CD30，CD3，CD5，CD4，CD8，CD10，CyclinD1，ALK，TIA1，CD57；CD21未显示FDC网

 分子检测

B细胞免疫球蛋白基因重排检测结果阳性

 补充病史

患者既往无淋巴瘤病史，无免疫功能缺陷，身体健康

 最终诊断

“左锁骨上淋巴结穿刺活检”：送检组织未见淋巴结基本结构，病灶内散在分布一定量形态不典型大细胞，结合免疫组化标记、EB病毒原位杂交及基因重排检测结果，符合EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤（本例瘤细胞量较少，背景富于T细胞及组织细胞，呈多态模式）。鉴于患者年轻，且活检组织小，可供评价成分有限，请进一步结合临床，必要时行MDT讨论。

 EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤

定义

EBV阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤（EBV+DLBCL）是一种大B细胞淋巴瘤，大多数肿瘤细胞被EB病毒感染。患者没有淋巴瘤或潜在的免疫缺陷/失调病史（免疫衰老除外）。该肿瘤不应满足其他EB病毒相关的淋巴组织增生性疾病或淋巴瘤的诊断标准。

临床特点

患病人群：大多数发生于50岁以上患者，少数年轻患者也可发病。

发病部位：年轻患者主要表现为淋巴结受累，老年患者结外受累更常见，通常累及肺、胃肠道、皮肤、骨髓等；约5-10%的患者可同时出现淋巴结和结外受累。

临床表现：患者B型症状常见，＞50%的患者具有较高的年龄调整国际预后指数（aaIPI）评分和东部肿瘤合作组（ECOG）表现状态评分。

组织形态

1.单态模式

• 肿瘤细胞：瘤细胞丰富，弥漫分布，呈中心母细胞或免疫母细胞样大细胞形态

• 背景细胞：炎症背景少

瘤细胞弥漫分布，核仁明显、居中，背景炎症细胞少

2.多态模式

• 肿瘤细胞：瘤细胞少，散在分布，以Hodgkin Reed-Sternberg（HRS）样大细胞为主

• 背景细胞：富于反应性淋巴细胞、浆细胞和组织细胞

• 年轻病例形态通常类似于富于T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤（THRLBCL）

瘤细胞散在分布，核型不规则，核仁明显，背景炎症细胞丰富

瘤细胞散在分布，背景见较多淋巴细胞和组织细胞，类似于THRLBCL

3.两种模式均可伴有地图样坏死

地图样坏死

免疫组化及EBER原位杂交：

• 表达B细胞标记：CD20、CD79α、CD19、CD22、PAX5

• 非生发中心亚型：CD10-、BCL6-/+、MUM1+

• 常表达PD-L1、CD30，极少数共表达CD15

• Ki-67显示高增殖指数

• 大多数瘤细胞EBER+，多为潜伏期Ⅱ型（EBER+、LMP1+、EBNA2-）和潜伏期Ⅲ型（EBER+、LMP1+、EBNA2+）

两种模式瘤细胞CD20、CD30、PD-L1和EBER的表达

瘤细胞表达LMP1和EBNA2

分子改变：

• EB病毒驱动的发病机制仅依赖于数量有限的额外驱动突变

• 大多数病例存在IG基因克隆性重排

• 可出现T细胞受体基因重排“受限”或寡克隆

• IG易位不常见（约15%中可见）

• JAK-STAT和NF-κB信号通路激活

• 不易发生MYD88 和/或CD79B 基因突变

主要鉴别诊断：

1.经典性霍奇金淋巴瘤 （CHL）

• 临床特征：好发于颈部淋巴结和纵隔淋巴结，起病先累及一个部位淋巴结；两个年龄高峰：青少年/年轻人，老年人；出现B症状

• 形态特征：至少部分淋巴结破坏；6或7种HL细胞形态；复杂炎症背景，瘤细胞周围常见“T细胞环”

• 免疫组化及原位杂交：广谱B细胞标记CD20、CD79α-或异质性+，OCT2、BOB1-或其中之一+，PAX5弱+，CD30+；EBER部分病例+

• 分子检测：大多数IG基因克隆性重排阴性

CHL中见HRS细胞，核仁明显，胞浆丰富，背景炎症细胞丰富

CHL瘤细胞不表达CD79α、弱表达PAX5、表达CD30、 PD1阳性的T细胞围绕瘤细胞形成“T细胞环”

2.富于T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤

• 临床特征：好发于中老年男性淋巴结，常累及骨髓

• 形态特征：肿瘤性大细胞（中心母/免疫母细胞样，HRS样）；反应性小T细胞和非上皮样组织细胞背景，瘤细胞周围常无“T细胞环”

• 免疫组化及原位杂交：表达B细胞标记、CD30-、CD15-、EBER-

• 分子特征：IG基因克隆性重排阳性，2p16.1获得、2p11.2和9p11.2缺失

瘤细胞散在分布，背景见大量反应性淋巴细胞和组织细胞

瘤细胞侵犯骨髓，表达CD20，背景淋巴细胞表达CD3，组织细胞表达CD68

参考文献：

1.WHO Classification of Haematolymphoid Tumours (5th ed.)

2.Bourbon E, Maucort-Boulch D, Fontaine J, et al. Clinicopathological features and survival in EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma not otherwise specified. Blood Adv. 2021;5(16):3227-3239. doi:10.1182/bloodadvances.2021004515

3.Malpica L, Marques-Piubelli ML, Beltran BE, Chavez JC, Miranda RN, Castillo JJ. EBV-positive diffuse large B-cell lymphoma, not otherwise specified: 2022 update on diagnosis, risk-stratification, and management. Am J Hematol. 2022;97(7):951-965. doi:10.1002/ajh.26579