COSD 2022 ：免疫性角膜病的诊断与治疗

2022年10月15日，2022第一届东方国际眼表疾病学术会议（COSD）召开，本次会议邀请到一些国内外著名眼科专家莅临本次会议，就前沿的角膜移植技术、感染和免疫性的眼表疾病、干眼以及与全身性相关的眼表疾病，还有人工智能诊断等做精彩的演讲。

本次会议，来自中山大学中山眼科中心的袁进教授分享了《免疫性角膜病的诊断与治疗》。

免疫炎症性眼表及角膜病发病机制

IgE免球蛋白介导

SAK PAK VKC AKC GPC起病迅速易复发

抗原依赖的细胞毒T细胞介导

常见于蚕蚀性角膜溃疡 眼型类天胞疮

病程缓慢，炎症持续，易复发

抗原抗体复合物沉积

常见于类风湿性角膜溃疡，坏死性虹膜炎，Wegener's 肉芽肿

病程长，炎症强烈而持久

T细胞介导

常见于角膜移植排斥、干眼、移植物抗宿主病 HSK、VKC、AKC

起病迅速，炎症强烈，病程持久反复

角膜周边部病灶鉴别——溃疡

中华眼科杂志2022

眼用激素

作用机制：通过抑制前体细胞向效应T细胞的转化，及抑制肥大细胞的炎症介质释放等途径抑制炎症。

不同种类激素等效量下抗炎作用强弱顺序/引起高眼压的风险由高到低为：

地塞米松＞波尼松龙＞氟米龙，氯替泼诺

如果激素不能常使用或使用后不能达到预期效果，这时候还要考虑联合免疫抑制剂FK506(Tacrolimus)。

眼用抗炎药物分级使用原则

高强度的炎症

蚕蚀性角膜溃疡、类风湿相关角膜溃疡、眼型类天胞疮、Wegener's 肉芽肿、Stevens-Johnson综合征、重度干眼、顽固性VKC

用药选择及时程

急性期 典必殊、百利特4W，序贯减量

缓解期 露达舒、氟美童、赛乐1-3M/普南扑灵、溴芬酸钠

全程监控：基准眼压测量，2W眼压测量：出现角膜并发症停药

联合免疫抑制剂：环孢素A/FK506

眼表激素治疗眼表过敏的疗效对比

针对GPC、VKC、AKC，氯替泼诺=氟米龙，优于泼尼松龙

氯替泼诺的眼压升高几率小于泼尼松龙、地塞米松

VKC伴发盾形角膜溃疡

氯替泼诺妥布霉素+免疫抑制剂bid+玻璃酸钠+小牛血

治疗前

治疗后

眼体特征

病情归转

角膜共聚焦显微镜

病灶处：坏死组织和炎症细胞浸润

病灶周边处：大量朗格汉斯细胞增生

免疫学指标异常

实验室指标——antiCCP+的意义

提示类风关治疗反应：anti-TNF治疗反应↓

提示类风关预后：关节肿胀数目↑ 放射性破坏严重性↑ 死亡率↑

提示关节外侵犯：antiCCP+/RF+，更容易累及眼部，眼部损害更重

最终诊断

1、类风湿相关性边缘溃疡性角膜炎OD

2、屈光不正OU

类风湿相关性PUK起病特点

起病隐匿（常无痛），发展迅速可致角膜穿孔；

周边角膜新月形溶解变薄，伴或不伴有溃疡；

与周边角膜缘有透明角膜间隔；

未予免疫抑制剂治疗者，10年死亡率高达53%。

治疗后转归

局部治疗方案：停用抗病毒药物 0.05%FK506qid+溴芬酸钠bid+人工泪液qid+点必舒眼膏qn

调整方案：0.05%FK506qid+氯替泼诺妥布霉素qid+溴芬酸钠bid+人工泪液qid+卡波姆凝聚qn

全身用药方案：甲氨蝶呤10mg，每周一次；叶酸5mg，每周一次；来氟米特20mg qd

临床辅助检查

未见细菌、真菌，阿米巴染色见少量白细胞

AS-OCT:角膜中央水肿，周边环形浸润累及1/2-2/3角膜厚度

患者自述病史

周边部免疫性角膜炎（超急性）

• 起病急，有明确药物接触、角膜接触镜佩戴史；

• 周边部环形或半环形浸润，下方严重；

• 早起期伴有角膜溶解坏死；

• 可伴有前葡萄膜炎，前房反应性积脓；

• 病灶内大量中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞聚集；

• 激素治疗效果明显；

• 早期介入，角膜可恢复透明。

诊断性治疗

治疗原则：控制炎症反应，预防感染，减轻角膜水肿，促进上皮修复。

局部药物治疗：

• 免疫抑制剂：FK506qid
• 抗炎药：典必殊眼液qid；典必舒眼膏qn 赛乐滴眼液
• 预防感染：左氧氟沙星qid
• 防止瞳孔黏连：托吡卡胺bid
• 减轻水肿：氧化钠眼液qid
• 促上皮修复：玻璃酸钠滴眼液、重组牛碱性成纤维细胞生长因子眼膏 qid

治疗性反馈

角膜水肿减轻

角膜浸润明显改善

维持治疗方案不变

免疫相关角膜病的手术干预思维

为什么结膜瓣遮盖后病情加重？

原因：结膜富含血管和淋巴组织→结膜遮盖→抗原性改变→激活补体→刺激嗜中性粒细胞→免疫介质+胶原酶+蛋白酶释放→手术创伤+刺激炎症反应+自身免疫反应→角膜溃烂溶解

蚕蚀性角膜溃疡的手术设计——新月形/小D型板层角膜移植

蚕蚀性角膜溃疡的手术设计——大D型板层角膜移植

蚕蚀性角膜溃疡的手术设计——指环型板层角膜移植

蚕蚀性角膜溃疡的手术设计——双板层角膜移植

角膜移植联合脱细胞组织修复巩膜缺损

免疫性角膜病的诊疗体会

循证鉴别、明确诊断：通过病灶部位、特点、伴随体征、诊断性治疗、全面梳理、得出诊断。

内外兼修、全面考量：跨科学协作，眼部免疫性疾病特点，眼外表现，特殊免疫指标意义。

个体精准、综合治疗：激素和免疫抑制剂的使用时机和方案，个体化角膜移植。

来源：wx.vzan.com