打玻尿酸栓塞了，不治而愈？？？

Hey guys，今天分享一例患者，他在注射填充剂后出现了血管栓塞的所有临床特征。他没有得到治疗，令人惊讶的是，他没有出现坏死或任何其他后遗症。这说明并非所有血管栓塞病例都会导致坏死。

可注射填充剂广泛用于治疗面部容量流失，为美学问题提供了一种有效且微创的解决方案。然而，可能会出现从轻微到严重的并发症，需要适当的诊断和治疗。最令人不安的并发症是血管栓塞，临床上表现为疼痛和皮肤变白，随后出现类似于网状纹的大理石花纹。2至3天后，脓疱形成，如果不治疗，皮肤坏死也会随之而来。此时，填充剂注射后的血管栓塞是在没有超声血流模式、动脉造影或磁共振成像模式支持的情况下进行的诊断。一旦诊断出血管栓塞，就会开始使用病变内透明质酸酶注射和其他方式进行治疗。然而，关于此类并发症的自然进展知之甚少。最近，作者有机会追踪了一例血管栓塞合并神经失调症的病例，这是一种罕见的并发症，发生在脸颊内侧深层脂肪注射后，其使用的是高G′prime透明质酸（HA）填充剂。该病例表明，填充剂注射后的血管栓塞并不一定会导致坏死。

图：玻尿酸栓塞

病例详情

一位38岁的男性患者，没有明显病史，在为中面部体积缺陷注射HA填充剂一周后，来到作者的诊所寻求第二意见。对其病历的检查显示，治疗方案涉及每侧向深内侧脸颊脂肪垫注射0.5毫升高G′prime HA填充剂（Saypha Volume Plus）。最初的注射医生表示，在注射前抽吸后，填充剂垂直于骨膜给药。术后立即，患者报告右下眼睑和内侧脸颊、右鼻翼和粘膜、右上唇以及犬齿和前磨牙区域的牙龈区域完全麻醉。最初的医生假设这可能是由于填充剂中含有利多卡因，患者被送回家。术后几个小时，患者右脸颊出现了疼痛的“皮疹”。第二天早上，主治医生建议使用热敷和布洛芬来缓解疼痛。根据患者拍摄的照片，作者可以确定，在一周的时间里，网状花斑模式逐渐恶化（图1A-C）。在患者术后1周来作者诊所就诊期间，观察到一个疼痛、硬化、青灰色的红斑斑块，伴有正常的毛细血管再充盈和右上唇黏膜侵蚀。神经学检查显示，上述区域约有50%的残余感觉减退。尽管向他解释了并发症及其潜在危险，但患者拒绝了额外的诊断成像和透明质酸酶治疗，因为他对填充剂的美学效果感到满意，疼痛明显减轻，并且他相信自己的敏感性正在逐渐恢复。在作者诊所就诊一周后，患者报告说，他的80%的感觉已经恢复，术后4周，感觉功能完全恢复。同时，皮肤表现缓慢完全消退，没有任何残留标记（图1D）。

图1.：（A）2小时后患者的情况：右脸颊出现红斑-青灰色、轻微硬结斑块。（B） 4天后患者的状况。（C） 体检一周后患者的状况：观察到明显的网状纹。（D） 同时，患者右上唇出现糜烂。神经系统检查显示约50%的残余感觉减退。（E） 4周后患者的情况：皮肤和敏感性完全恢复。

讨论

该病例显示了中面部填充剂注射后罕见并发症的自然进展，特别是在脸颊内侧深层脂肪垫内，推测位于眶下孔内或附近，导致血管栓塞和神经麻痹。患者在注射当天表现出疼痛、肿胀和颜色变化（鲜红），以及网状皮肤图案。这些症状表明动脉不良事件。鉴于其位置，眶下动脉似乎受到了影响。未进行超声检查，未观察到毛细血管再充盈延迟。值得注意的是，没有发现血肿。短暂的感觉问题表明眶下神经存在神经麻痹。血管和神经系统问题之间似乎没有直接关系，除了这两个结构都穿过同一个孔。血管不良事件通常与感觉异常无关，反之亦然。面部血管收缩与交感神经有关，交感神经与源自面部外侧的面部运动神经有关。相比之下，感觉眶下神经起源于三叉神经的上颌支（V2）。填充剂注射后血管栓塞的诊断主要是临床经验，因为目前无法获得定量参数。超声检查可以显示动脉血管减少；然而，现有设备的分辨率质量不足以识别容器壁内的填充材料。

目前，关于病理生理学的2个主要假设得到了认可。力学假设认为，小颗粒的填充剂可能会移位并充当栓塞，栓塞末端小动脉。相反，血管痉挛假说表明，主要受累动脉的血管收缩，延伸到邻近皮肤区域的所有吻合处。这些所谓的窒息吻合被认为是一种限制有害物质传播的机制。

尽管一些学者认为网状青斑（以全环为特征）、葡萄状青斑（不完全环）和大理石色皮代表不同的临床实体，但这些术语在实践中经常互换使用。这些疾病的表现可能是生理性的，特别是在儿童和年轻女性中，它们通常是由血管收缩引起的，通常是对冷暴露的反应。在各种类型的凝血病和血管炎中观察到病理变异。在这种情况下，常见的发现包括管腔内的栓塞性沉积物和影响血管壁的相关血管炎。然而，皮肤组织破坏，表现为坏死的情况很少见。在透明质酸填充剂注射后出现血管不良事件的情况下，医生通常会使用强化治疗方案。基于发病机制理论，使用了两种主要的透明质酸酶应用策略：（1）在检测到穿支血管缺乏流动的区域进行靶向透明质酸酸酶注射，以及（2）“淹没”方案。

除此之外，还经常使用口服类固醇和阿司匹林等治疗方法，主要基于专家共识。然而，管理血管并发症的最有效方法尚不清楚，因为支持大多数干预措施的实质性证据很少。可以想象，目前积极治疗的某些并发症在保守治疗下可能会显示出良好的预后。本病例表明，如果不及时治疗，并非所有血管不良事件都会不可避免地导致皮肤坏死和瘢痕形成。需要进一步的研究来更好地了解血管和神经缺氧并发症的潜在病理生理学，最好是建立循证治疗指南。

参考文献

1. Ebbelaar C, Velthuis P. Untreated Vascular Obstruction Postfiller Injection: Not a Guaranteed Path to Skin Necrosis. Dermatol Surg. 2025 Mar 10. doi: 10.1097/DSS.0000000000004617. Epub ahead of print. PMID: 40062622.