导丝致回旋支远端穿孔未及时发现，1个半小时后心包压塞

病例资料

患者男性，60岁，PCI术后2个月，胸闷、气短半天。

2个月前因心绞痛于我科行CAG：RCA1段狭窄95%，近端动脉瘤，3段狭窄25%，4PL段狭窄60%，4PD段狭窄50%。LAD6段狭窄40%伴钙化，7段狭窄25%，9段狭窄40%～50%，LCX13段狭窄50%，14段狭窄90%，15段狭窄30%。术中于RCA1～2段植入支架2枚。此次拟行二次PCI干预回旋支。

既往史：慢性胃炎。脾动脉瘤行腹腔镜手术。腰椎压缩性骨折病史。

个人史：抽烟史30年，约20支/日。

家族史：既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。

查体：心率76次/分，血压151/81mmHg，余无阳性体征。

心电图：窦性心律，V₃～V₆导联T波低平或双向。

冠状动脉造影

治疗过程

EBU 3.5，Sion导丝，补充肝素至8100IU。

2.0×20mm球囊扩张2次。

植入2.75×33mm支架。

2.75×10mm非顺应性球囊支架内后扩张。

最后的结果，手术结束下台。

手术结束，右侧桡动脉鞘管保留。

患者无特殊不适，生命体征平稳，返回普通病房。

病情变化

1个半小时后值班医生夜查房时发现患者神志淡漠，呼之可应，恶心，呕吐，皮肤湿冷大汗。床旁血压55/31mmHg。心电监护提示窦性心律，心率60次/分，指脉氧96%。

查体：颈静脉怒张，心音遥远。

床旁心包超声：大量心包积液。

心包填塞！

紧急处理

快速补液，肾上腺速1mg静脉推注，多巴胺，去甲肾上腺素泵入。

床旁经心尖部心包穿刺引流。

血压回升，但血压波动较大，患者仍感胸闷、气短，持续有不凝血抽出。

拟复查冠脉造影，同时配同型红细胞悬液4U。

术后第一次上台

补充肝素1000IU，测ACT 317秒。

JL 3.5指引导管，Sion导丝，微导管。

冠脉穿孔！

弹簧圈封堵后观察10分钟，未见造影剂外渗，血压恢复至110/70mmHg，遂下台。

返回CCU，血压维持在126/86mmHg（多巴胺及去甲肾上腺素维持下），心率90次/分。指脉氧95%（鼻导管吸氧下）。

返回CCU 4.5小时后患者胸闷、气短、恶心，血压仍有波动，均在90/60mmHg以上，快速补液、调整多巴胺、去甲肾上腺素，输注同型红细胞悬液。

床旁心脏超声仍可探及心包积液，经原剑突下心包穿刺引流管仍可抽出大量不凝血，后因引流不畅再次经心尖部行心包穿刺引流，反复抽出不凝血，再次行床旁超声提示仍有间断性出血。拟再次行冠脉造影。

术后第二次上台

左冠脉造影均未见造影剂外渗，右冠脉造影未见异常。

再次出现新问题！

造影结束时突发烦躁不安，继而意识不清，双眼一过性向右上方凝视，左侧肢体肌力减退，右上肢肌张力增高。考虑脑卒中，急诊行头颅CT未见明显出血表现，联系神经外科转入ICU进一步诊治。

转入ICU后患者生命体征在多巴胺及去甲肾上腺素维持下维持正常范围，处于昏迷状态，复查胸部CT及心包超声提示少量心包积液，未再增多。

次日复查头颅CT提示多发低密度影。考虑缺血缺氧性脑病。

后续治疗

次日转至上级医院治疗2天后再次转回我院神经外科ICU，呈昏迷状态。

先后经历了心衰、坠积性肺炎、肺部感染、下肢肌间静脉血栓、电解质紊乱等等一系列并发症后，连续住院近2月余。

出院时意识转清，院外休养过程中肢体活动能力逐渐恢复，可下床自由活动，言语流利。

手术过程回顾

EBU 3.5强支撑指引导管，Sion导丝头端位置及变化。

支架、球囊输送过程中导丝头端位置变化。

非顺应性球囊充分后扩后造影，冠脉穿孔，少量造影剂外渗，未发现。

经验教训

1. 软导丝也有穿孔的风险。

2. 技术方面：注意力、导丝导管相对运动。

3. 术后复盘的重要性。

4. 术后严密监护的重要性。

5. 必备的补救措施。

6. 介入无小事，时刻保持谨慎、敬畏之心。

7. 不要轻言放弃。

疑问

1. 冠脉穿孔后二次上台时是否需要补充肝素？是否需要鱼精蛋白中和肝素？

2. 昏迷原因：长时间低血压引起的脑血缺氧性脑病？脑栓塞？造影剂脑病？

3. 复查造影未再发现造影剂渗漏，为什么仍有大量心包积液出现？

4. 还有哪些方面可以改进？