问诊分析：已经在排队等手术，我却觉得应该再缓缓

前言：前段时间有位问诊的结友，向我问诊时已经在当地医院手术排队中，可我却建议他再缓缓。也不知道到底做的对不对，因为要切掉也是有指征的，但这种密度再观察一般也不至于会有不良后果。这确实是挺不能理解的：已经考虑肺癌，却有医生认为要开刀，也有医生认为可观察，还说都是符合指南共识精神的。

病史信息：

基本信息： 

女性， 31岁。

疾病描述：

2025.3.8日体检第一次查出左肺上叶和右肺下叶有空洞的肺结节。 3.22日某国内极著名医院再次复查CT，医生判断是恶性结节。看了两位医生都说是早期肺癌，不排除浸润可能，第一位医生说我可能是囊腔型肺癌，另一位说我是右肺磨玻璃带实性成分。目前在本地医院手术排队中。

希望获得的帮助：

1.是否有随访空间？（今年3月第一次检出） 2.多发空洞肺结节，医生建议右下肺肺段切除，左上不处理。

影像展示与分析：

右下主病灶，是磨玻璃密度伴空泡征，见血管穿行于囊壁，整体轮廓与边界清，是要考虑囊腔型肺癌的，但由于没有血管以外的实性成分，我倾向于仍是贴壁为主的原位癌或微浸润性腺癌，当然即使是浸润性腺癌贴壁型，预后也同样是非常好的。

左上叶淡磨玻璃结节，虽然密度低，但轮廓较清，也要考虑是广义上肿瘤范畴的，肺泡上皮增生或不典型增生（后者可能性小）可能。能随访。

左上另有磨玻璃结节伴血管进入，血管略有增粗，整体轮廓与瘤肺边界清，要考虑是肺泡上皮增生或不典型增生可能性大，不能完全除外原位癌。

我的意见：

现在肺磨玻璃结节检出的比例非常高，随访过持续存在的基本上都是肿瘤范畴的，但是他们发展比较慢、生物学行为相对惰性、观察的窗口期长，适当的随访不至于影响预后。有许多病例甚至长达5年8年10年或者更长的时间进展也不厉害，但是肺结节的诊疗观念理念以及技术都是在不断发展的，就像华西微创球型切除，目前适应证还比较窄，但是至少说明不管厂家或者医院都在为了肺结节治疗的更加微创化做努力，肺结节消融的器械也会改进以及效果越来越可靠。谁也不知道会不会再过几年微创介入的消融或者手术切除与现在的胸腔镜微创切除或许会是一样的效果，那样的话胸腔镜微创手术就会被替代，对于患者来说创伤更小、恢复更快。所以我的观点是风险可控或者风险相对比较低的情况下不应该过于积极的干预处理，尤其是年纪轻的、多发的。因为在不知道致病因素的情况下，解决了现在的病灶，后面再出现新的病灶的概率非常大。具体到你的情况，右肺下叶背段的是囊腔型病灶，从密度形态整体来看微浸润性腺癌或者原位癌的可能性较大，但是病灶没有明显实性成分，适当的随访观察不至于影响预后。左侧密度稍高的也是中间伴有小空泡的，原位癌或者不典型增生可能性大一些；左上叶密度较淡的那一处，轮廓不是很清楚，少许肺泡上皮增生可能性大一些。目前重点要关注的也就是右肺下叶的病灶。我个人倾向于先半年复查一次，如果他一直稳定，三年后可以9个月复查一次，5年后如果稳定可以每年常规体检。促使我认为微浸润考虑仍然可以在再随访，是因为碰到一个2014年的时候就发现，也是考虑微浸润性腺癌的样子，到了2023年几乎没有变化。这个病例我在公众号上也分享过，你可以找出来看看。所以我倾向于再缓缓。意见供参考！

感悟：

我们来看看对于检查发现的磨玻璃结节，不同指南与共识的随访意见：

右上主病灶大约在1厘米左右大小，若减去中间空腔部分，那肯定没达1厘米。我们姑且算1厘米的纯磨玻璃结节（穿行血管不算，要看肿瘤本身的密度），那么按上面表格中的意见：肺结节多学科诊疗专家共识的随访间隔是6个月；肺结节诊疗中国专家共识是3个月复查；直径小于等于2厘米肺结节胸外科合理诊疗专家共识是3-6个月复查；中华医学会诊疗指南则是抗炎治疗后随访，由于此例已经随访过，所以不适合这条再消炎复查；卫健委指南则也是3个月。综合一下，也就是不同指南共识的意见应该是3-6个月复查。但为什么说手术也对呢？因为这种密度与影像表现的确实是考虑早期肺癌，既然是肺癌，若术后又有病理证实，那手术肯定也没有错误的。可我总觉得在肺结节越来越常见的今天，又知道磨玻璃肺癌生物学行为惰性，发展慢，随访也不至于影响预后。还是要保守点更为稳妥些。我们再来看《直径≤2 cm肺结节胸外科合理诊疗中国专家共识（2024）》中具体对今天右下叶这样的病灶的意见：

共识4：肺结节（≤2 cm）随访中考虑出现进展的指标包括：最大径增大2 mm，实性成分增加，密度增高，血管、胸膜改变等高危因素增加（ⅡA）。

共识9：首次发现6～10 mm pGGN/mGGN建议3个月复查肺部HRCT，如随访后结节无明显变化，建议每半年复查肺部HRCT；如随访后结节进展，建议手术治疗或每3个月复查肺部HRCT（ⅡB）。

对照着看也就是说首次发现时3个月复查，没有明显变化则每半年复查，若有进展时，建议手术或缩短至每3个月复查。而进展的标准是最大径增大2毫米。对于进展的判定，个人倒觉得仍可持保留意见，因为在《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》中，其中关于变化进展的界定是：随访中实性成分增加2 mm或者新发结节平均直径≥4 mm定义为变化。由于纯磨玻璃密度的本身风险比较低，发展慢，即使原来4毫米长到6毫米，或10毫米长到12毫米，并不能认定风险明显就增高了，而实性成分若是增加则显然更意味着风险的增高。