“痴笑人 人笑痴” ：临床我们该如何诊断？
2025-02-08 神经科学论坛 神经科学论坛 发表于陕西省
痴笑表现特殊，原因复杂。痴笑性癫痫是罕见癫痫类型，多由下丘脑错构瘤引起，需结合症状与脑电图确诊，治疗依病因不同效果有别，此外还有痴笑猝倒发作、痴笑失禁等相关病症。
论坛导读：痴笑是一种特殊的笑的表现形式。通常表现为无缘无故地、持续地发出笑声，且这种笑往往给人一种缺乏明确情感指向或理智控制的感觉。痴笑者可能看起来神情有些恍惚或呆滞，笑似乎并非基于对外部有趣事物的正常反应，而是一种不由自主的行为表现。痴笑性癫痫是一种不太常见但独特的癫痫类型，其主要特征是在发作期间出现异常的笑声或笑容，通常没有明显的情绪触发。虽然这种类型的癫痫可能会对患者的生活产生一定程度的影响，但通过合适的治疗和管理，可以有效地控制其发作，并提高患者的生活质量。
哭笑的复杂生理机制。(1)意志通道：来自运动前区皮质、辅助运动区、扣带回、初级运动区皮质和初级感觉区皮质的意志性投射通过内囊和中脑的大脑脚底到达脑桥基底部，形成突触后折回，再经过小脑和丘脑到达皮质，完成意志通道反馈环。其中到达脑桥的信息传递到负责执行哭笑表达的脑干核。另外，来自初级感觉区和相关顶叶皮质包括缘上回的躯体感觉，对运动皮质也有反馈的调节作用。上述为意志通道的主要构成，当然该通道内还存在其他结构和反馈调节机制的参与。该通道为哭笑的随意运动所激活的通道。(2)情感通道：来自扣带回前部腹侧、眶额、脑岛前部、颞下回、梭状回、海马旁回的情感投射调控杏仁体，再由杏仁体和下丘脑激活导水管周围灰质，经过被盖背侧激活脑干哭笑相关的反射环路。该通道为情感性哭笑所激活的通道，其中富有情感的愉悦性笑还涉及前额内侧皮质、前额背外侧皮质、梭状回和颞下回的参与，而悲伤性哭则涉及扣带回、岛叶前部、颞叶内侧皮质、颞横回和颞上回的参与。(3)调节控制：哭笑通过上述2个通道表达出来，意志通道可调节情感通道，最直接的是通过意志通道的脑桥胆碱能和氨基丁酸(GABA)能神经元对情感通道的导水管周围灰质谷氨酸能神经元的调控，来自意志通道的意志可抑制和调节情感性哭笑的表达。总之，哭笑实际为由脑干哭笑中枢控制的发声、面部表情和呼吸等接受不同信息的修饰而出现的不同表达。
痴笑作为一种异常的表现，其背后的原因较为复杂。癫痫性痴笑是一种比较特殊的癫痫发作形式，患者会突然无故出现发作性傻笑，常伴有其他癫痫症状，如意识丧失、抽搐等。这是由于脑部异常放电导致的神经功能紊乱。精神分裂症患者也可能出现痴笑表现，这类患者的认知、情感、思维等多方面出现障碍，可能会在幻觉、妄想等精神症状支配下出现痴笑。情绪表达往往与现实情境不相符。脑肿瘤特别是位于下丘脑、额叶等部位的肿瘤，可能压迫或影响相关神经中枢，从而引起痴笑等异常行为。一些遗传代谢性疾病、脑部感染性疾病等也可能导致痴笑症状的出现。
在1971年，Gascon和Lombroso定义了痴笑性癫痫发作(GS)的特征:“刻板复发的发作性大笑（stereotypic recurrence of ictal laughter），与环境不符（inadapted to context），伴有与癫痫发作相匹配的其他体征和发作性/发作间期脑电图异常（associated with other signs compatible with seizure and with ictal/interictal EEG abnormalities）”。痴笑性癫痫是一种局灶性癫痫发作，在临床上比较罕见，多由下丘脑错构瘤引起，而非下丘脑错构瘤导致的痴笑性癫痫发作则更为罕见。痴笑的持续时间不长，大约在30秒左右。发作时无引起“发笑”的客观环境背景，也不表示愉快，少数有尿失禁，可以合并有自动症、强直或阵孪等其他的癫痫发作症状。
痴笑性癫痫发作类型常见于儿童，主要表现为不合时宜地冷笑或者大笑，这可能是大脑深部的下丘脑异常放电传播到额叶或者颞叶而引起的下丘脑癫痫症状。其显著特征是在发作期间出现异常的笑声或笑容。这种笑声或笑容通常是持续性的，持续数秒至数十秒不等，而且通常是无法控制的，不受外界因素的影响。除了异常笑声或笑容之外，痴笑性癫痫发作还可能伴随其他典型的癫痫症状，如意识丧失、肢体抽搐、视觉、听觉或感觉异常等。这些症状可能在笑声或笑容之前或之后出现。痴笑性癫痫发作的持续时间可以从数秒到数十秒不等，每次发作的持续时间可能会有所不同。发作后，患者可能会恢复到正常状态，或者可能进入一个疲惫或困倦的状态。
与正常情绪笑声不同，痴笑性癫痫的笑声通常不是由于外部的笑点或愉快情绪触发的，而是突然出现在发作期间，并且没有明显的情绪表现。虽然痴笑性癫痫的笑声通常不是由情绪触发的，但某些诱发因素仍然可能导致发作的发生，如缺乏睡眠、过度疲劳、药物或酒精的滥用等。
痴笑性癫痫主要表现为部分性癫痫发作，为自主神经症状的发作，以发作性傻笑为主要特征，持续数秒或数十秒而突然停止，发作时大多无神志丧失，每日可发作数十次，无任何诱因；随病情发展，可逐渐出现其他类型的癫痫。 痴笑发作主要表现为反复发作性，无发笑的情由和内容，也不能自行控制的刻板、不自然的发笑，偶伴哭泣，突发突止，持续5秒-1分钟，发作频繁，清醒或睡眠状态下均可出现，可伴有其他多种癫痫发作，包括继发全面性强直发作、复杂部分性发作等。 发作间期痴笑性癫痫患者的行为和正常人一样，有的患者在发作前表现出突如其来的惊恐样，全身活动静止，双目凝视，意识模糊，颜面潮红，旋即咯咯大笑，有时甚至笑得大小便失禁。
痴笑可能由多种原因引起，某些神经系统疾病或精神障碍可能导致痴笑的出现。例如，脑部的病变影响到神经控制机制，可能引发异常的痴笑反应。痴笑发作可按患者颅内有无明确病灶分为症状性和自发性。痴笑发作还可按症状出现时间、有无情绪改变及意识障碍情况分为单纯性和非单纯性痴笑发作。单纯性主要发生在5岁以下，患者除了发笑以外，无情绪变化和意识障碍，几乎不伴有其他癫痫症状，多有下丘脑错构瘤，这种患者对药物治疗反应不好、预后差，早期手术切除或切断错构瘤与周围组织的病理联系可减少或终止发作。非单纯性痴笑发作主要发生在5岁以上患者，常由下丘脑错构瘤以外的病灶致病，多与颞叶或额叶的肿瘤、出血、感染、额角或颞角扩大等有关，多伴有其他癫痫症状及意识障碍，但预后较好。痴笑性癫痫可在先天性下丘脑错构胚细胞瘤综合征、色素性视网膜炎-多指/趾畸形-性发育不全综合征、瓦尔登布尔综合征和口面指综合征中出现，这些疾病中至少有5%能找到明确的6p，7p，或Gli 3位点的基因变异，而单纯下丘脑错构瘤和Pallister-Hall综合征中都能发现Gli3位点的基因异常。也有报告称下丘脑错构瘤可能跟6p25.1-25.3区域变异有关，其中FOXC1基因最可疑。
下丘脑错构瘤是痴笑性癫痫的最主要病因，下丘脑错构瘤又称灰结节错构瘤，为临床罕见的颅内先天性畸形，多发于儿童，主要表现为体内雌激素水平过高、第二性征发育早、骨龄增加及伴有无诱因的痴笑发作。下丘脑错构瘤是一种罕见的非肿瘤性异位组织（non-neoplastic heterotopic tissues），其包含正常的神经元和胶质细胞（normal neurons and glia i），包括少突胶质细胞和纤维星形胶质细胞（oligodendrocytes and fibrillary astrocytes），但分布异常。它们起源于第三脑室底（the floor of the third ventricle）、灰结节（tuber cinereum）或乳头体（mammillary bodies）。估计发病率在5万分之一到百万分之一之间（1 in 50,000-1 in 1,000,000）。
下丘脑错构瘤与不同的临床表现相关，包括最典型的各种类型的癫痫发作；痴笑性癫痫（the gelastic seizures）、性早熟（spancocious puberty）、认知障碍（cognitive impairment）和行为改变（behavioral changes）。下丘脑错构瘤（HH）本身可引起痴笑性癫痫发作（GS）和哭泣性癫痫发作（DS）。下丘脑错构瘤并非真正的肿瘤，不具有生长性，但是严重影响儿童正常的身体发育。
痴笑性癫痫病人在体格检查时，常无异常发现。痴笑性癫痫发病发作的症状很容易和其他相似的疾病混淆，容易被误诊。痴笑性癫痫发作时作脑电图检查，能发现癫痫样放电表现，极少部分痴笑性癫痫病人有癫痫家族史。因此，诊断此病主要依据周期性无故发笑，具有短暂性、反复性等特点，加上脑电图表现来确诊。一旦确诊，就应在医生的指导下积极进行癫痫治疗。
患者早期仅有痴笑性癫痫发作时，发作间期头皮脑电图通常是正常的；随着疾病的发展，癫痫发作形式多种多样，患者脑电背景活动呈现弥漫性减慢，发作间期可见单侧或双侧的颞叶或额叶的孤立性痫样放电；发作期脑电主要以弥漫性、非局灶性的全面性低电压节律性快活动或全面的脑电背景抑制为特征。
下丘脑错构瘤典型的影像学表现为位于中线灰结节、乳头体处的均质球形肿块，在MR T1WI上与灰质呈等信号，在T2WI上信号高于灰质，增强后无强化，这是由于其没有血脑屏障的破坏以及没有肿瘤新生血管所致。
痴笑猝倒发作（gelastic cataplexy）是NPC特异性症状之一。尼曼匹克病（Niemann-Pick disease，NPD）临床结合其分子生物学特征，把NPD分为A、B、C和D四型。A型和B型均是由于SMPD1基因突变导致其编码的酸性鞘磷脂酶（ASM）活性下降或缺失，引起溶酶体内酸性鞘磷脂沉积。NPD C型（NPC）和D型是由于NPC1或NPC2基因突变所致，主要病理改变是组织细胞内大量游离胆固醇沉积。NPC病人常有肝、脾、肺、骨髓等内脏器官和广泛的神经系统受累，因发病年龄不同，病变累及范围不一致，临床表现有很大的异质性。最具特征性的表现是垂直性核上性眼肌麻痹（vertical supranuclear gaze palsy，VGSP），痴笑猝倒发作是因突然的肌张力丧失，不能维持立位姿势而跌倒，不伴有意识障碍，也是NPC特异性症状之一。
痴笑失禁(Giggle incontinence，GI)是由一次大笑诱发的一次无意识的排尿。GI是一种罕见的疾病，是一种与压力性尿失禁不同的疾病，在压力性尿失禁中，少量尿液随着打喷嚏、咳嗽、用力或其他增加腹内压力的运动而泄漏，从而导致膀胱压力增加；其特征是在咯咯笑或大笑时出现无意识且典型的完全膀胱排空，当儿童不笑时，膀胱功能正常。主要影响青春期早期或中期的女孩，。这种情况会极大地影响生活质量，因为它的刺激性和对社交尴尬的恐惧。目前认为GI主要或至少部分是中枢介导的，可能与胆碱能和单胺能系统的受体失衡有关，表现出与猝倒症的相似之处，即笑声会导致肌肉紧张度下降，因此需要使用哌甲酯进行治疗。
痴笑是一种复杂的现象，既可能是生理疾病的表现，也可能反映出心理和精神方面的问题，需要结合具体情况进行深入分析和理解。大多数发笑癫痫为药物难治性癫痫，但也有一些药物完全控制的案例。针对病因学的治疗往往能取得较好疗效放射外科手术的完全控制率为40%，经胼胝体入路切除和内窥镜手术的完全控制率为49%～54%。
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