病例分享 | EWSR1-SMAD3重排的纤维母细胞肿瘤一例

病 史

会诊病例，男，20岁，6年前因左足第二趾腹侧皮下占位行手术切除治疗，术后1个月复发行二次手术治疗，两次病理诊断结果及手术切缘情况不明。此次因相同部位出现疼痛行结节1月就诊，该结节位于皮下，可触及。患者接受了第三次手术切除，此次当地医院病理诊断为“低级别纤维黏液样肉瘤”。

病理检查

肉眼观：

软组织包块切除标本：灰白色卵圆形肿物一枚，体积：0.9cm×0.8cm×0.8cm，切面灰白、实性、质中，界限清楚。

镜下特征：

肿瘤边界相对清晰，呈结节状，无包膜。肿瘤由形态一致的梭形细胞构成，位于胶原化至黏液样的基质中。肿瘤细胞胞质呈淡嗜酸性，细胞核细长，染色质细腻、分散，核仁不明显，核分裂象罕见，未见坏死。

图1，低倍镜下（4×），肿瘤与周围组织界限相对清晰，部分区域细胞密度高，部分区域细胞密度低，且伴有黏液样变性。

图2，低倍镜下（10×），该区域间质显著黏液样变性，肿瘤细胞密度低。

图3，低倍镜下（10×），瘤细胞呈束状、交织状排列，间质黏液样变性及玻璃样变性。

图4-5，中倍镜下（20×），肿瘤细胞呈梭形、形态单一，束状、带状或交织状排列。

图6-7，中倍镜下（20×），部分区域，间质可见硬化的纤维条带。

图8-9，高倍镜下（40×），肿瘤细胞胞质呈淡嗜酸性，细胞核呈梭形或胖梭形，染色质细腻、分散，可见小核仁但不明显，核分裂象罕见，未见坏死。

免疫组化结果

图1，中倍镜下（20×），肿瘤细胞弥漫性表达ERG标记。

图2-3，中倍镜下（20×），大部分肿瘤细胞S100标记阴性，局部肿瘤细胞S100阳性。

图4，中倍镜下（20×），部分肿瘤细胞SOX10标记阴性。

图5，中倍镜下（20×），部分肿瘤细胞desmin标记阴性。

图6，中倍镜下（20×），肿瘤细胞SMA标记阴性。

图7，中倍镜下（20×），肿瘤细胞CD34标记阴性，间质血管内皮细胞阳性。

图8，中倍镜下（20×），肿瘤细胞H3 K27me3标记阳性。

图9，中倍镜下（20×），肿瘤细胞MUC4标记阴性。

图10，中倍镜下（20×），肿瘤细胞Pan Trk标记阴性。

免疫组化结果如下：

阳性标记：ERG、S100部分+、H3 K27me3、Bcl-2(胞质弱+)、DOG(部分弱+)、Ki-67（+，热点区约15%）

阴性标记：AE1/AE3、EMA、SMA、Desmin、CD34、MUC4、Syn、NSE、SOX10、Pan Trk、SATB2

FISH检测结果：检测到EWSR1基因断裂，阳性细胞比例为76%。

最终诊断：

【软组织包块切除标本】（左足第二趾）梭形细胞肿瘤，结合形态、免疫表型及分子检测结果，符合EWSR1-SMAD3融合的纤维母细胞肿瘤。

【注】EWSR1-SMAD3融合的纤维母细胞肿瘤为新近认识的一种好发于手足皮肤或皮下的纤维母细胞性肿瘤，2020年第5️版WHO软组织和骨肿瘤分类将其归入良性纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤，但局部有复发可能，建议密切随访。

讨论

定义：

该肿瘤暂时为命名为EWSR1-SMAD3阳性纤维母细胞肿瘤，是一种良性肿瘤，好发于手和足。

ICD-O编码：

暂无

发病部位：

肿瘤位于真皮内或皮下脂肪组织内，绝大多数发生于手和足部。

临床特征：

通常表现为在肢端浅表部位出现的小的、无痛性肿瘤。

流行病学：

年龄范围广（1-68岁），好发于女性。

发病机制：

该肿瘤的特征是EWSR1基因的7号外显子与SMAD3基因的5号外显子融合。 SMAD3是TGF-β/SMAD信号通路中重要的信号转导分子，该信号通路参与成纤维细胞合成细胞外基质。通过RNA测序发现，有一个病例显示FN1显著上调，这与其他成纤维细胞肿瘤的情况类似，同时还存在ERG基因的过表达。

病理特征：

大体：肿瘤较小，最大径1cm-2cm，呈结节状外观。

组织学：肿瘤通常边界清晰，但也可浸润至皮下脂肪组织。形态学上表现出分区现象，尤其是在成人病例中，肿瘤的无细胞中心区域呈现玻璃样变，而外周区域则由成纤维细胞样梭形细胞交织而成的细胞束构成，这些细胞缺乏细胞核多形性、深染、明显的核仁，也没有有丝分裂活性。局部可散在分布营养不良性钙化灶。

肿瘤呈现出明显的分层模式，中央区域玻璃样变，梭形细胞成分位于周边（图A、B）。高倍镜下可见形态温和的梭形细胞，细胞核细长，局部呈波浪状，瘤细胞相对丰富束状或交织状排列（图 C）。

免疫表型：

肿瘤细胞始终表现出弥漫性的ERG核阳性，而SMA和CD34均为阴性。

预后：

EWSR1-SMAD3阳性纤维母细胞肿瘤是良性的。切除不净可局部复发。

鉴别诊断：

1. 跖纤维瘤病：好发于足底中心部位，很少累及足趾，肿瘤由纤维母细胞或肌纤维母细胞组成，梭形排列，呈结节状或条束状增生，肿瘤细胞表达SMA标记，可不同程度表达desmin标记，约一半的病例表达β-catenin核阳性。

2. 富于细胞性神经鞘瘤：主要发生于中年人，好发于后纵隔、盆腔和腹膜后的脊柱旁区域以及肢体深部软组织。肿瘤境界清楚，周边可见淋巴细胞袖套样结构，瘤细胞呈致密的条束状排列，有时可见伴有明显玻璃样变的厚壁血管，肿瘤细胞通常弥漫性表达S100、SOX10标记。

3. 低级别恶性周围神经鞘膜瘤：肿瘤好发于四肢、躯干和头颈部，该肿瘤形态谱较广，瘤细胞呈梭形条束状或漩涡状排列，也可有黏液样至胶原样的间质，瘤细胞形态相对一致，细胞密度不等，核分裂象易见，常见坏死。肿瘤细胞不同程度表达S100及SOX10标记，H3K27me3缺失性表达。

4. 单相型滑膜肉瘤：好发于四肢深部软组织，肿瘤细胞呈梭形，形态一致，致密片状或条束状排列，可见程度不等的胶原化间质；肿瘤细胞偶尔呈鱼骨样或灶性栅栏状排列，瘤细胞表达EMA、TLE1、SS18-SSX、SSX -CT等标记。

5. 低级别纤维黏液样肉瘤：最常见于四肢近端和躯干的深度软组织，肿瘤由富于细胞的黏液区与低细胞密度的纤维胶原区交替分布，纤维性区域瘤细胞常漩涡状或短束状排列，黏液样区肿瘤间质富含弓形或曲线状小血管，部分病例肿瘤可见巨大菊形团结构，中央为细胞稀疏的玻璃样变结节，周围围绕圆形瘤细胞；肿瘤细胞MUC4标记弥漫性强阳性。

6. NTRK重排的梭形细胞肿瘤：该肿瘤组织学谱系广泛，大多数为低级别，部分病例显示出高级别的特征，细胞密度显著增加，排列成交叉的束状结构，有丝分裂计数高，可伴有坏死。通常可见中等至高细胞密度、均匀分布的梭形细胞组成，呈流水状或无结构模式排列，间质内存在显著的硬化条带以及血管周围瘢痕样/玻璃样变。大多数肿瘤S100和CD34共表达，可检测到NTRK基因融合。

*本文（包括图片）均为作者投稿， 仅供行业交流学习用，不作为医疗诊断依据。

参考文献

1.WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone Tumours. 5h Edition.

2.Diagnostic Pathology: Soft Tissue Tumours (3 rd Edition).

3.Michal, M, Berry, RS, Rubin, BP, et al. EWSR1-SMAD3-rearranged Fibroblastic Tumor: An Emerging Entity in an Increasingly More Complex Group of Fibroblastic/Myofibroblastic Neoplasms. AM J SURG PATHOL. 2018; 42 (10): 1325-1333.

4.Yang, L, Fan, L, Yin, Z, et al. EWSR1::SMAD3-rearranged fibroblastic tumor: A case with twice recurrence and literature review. Front Oncol. 2022; 12 1017310.

5.Kalmykova, AV, Baranovska-Andrigo, V, Michal, M. Update on cutaneous mesenchymal tumors in the 5th edition of WHO classification of skin tumors with an emphasis on new fusion-associated neoplasms. VIRCHOWS ARCH. 2023; 485 (5): 777-792.

6.《软组织肿瘤病理学》第2版，王坚、朱雄增主编。