LVAD人工心脏：左心室辅助装置的适应症与禁忌症（中国共识与ISHLT指南）

虽然药物治疗不断完善，每年仍有5%-10%的心力衰竭患者进展为终末期心力衰竭，此阶段患者年死亡率高达50%。目前，除心脏移植外，左心室辅助装置（LVAD，俗称人工心脏）已成为终末期心力衰竭患者的重要治疗选择。本期我们基于《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识(2023年)》和《2023年国际心肺移植学会指南》，梳理一下VAD的适应证与禁忌证。

LVAD的定义与临床意义

左心室辅助装置是一种植入性的机械循环支持装置，通过分流左心室血液至主动脉，减轻左心室负荷，增加心输出量，从而改善组织器官灌注。近十年来，LVAD设计工艺不断改进，特别是第三代离心泵LVAD出现后，患者2年生存率高达84.5%，可与心脏移植相媲美。

💡 笔者提示：LVAD与传统药物治疗最根本的区别在于，它提供了直接的机械支持来增加心输出量，而非依靠调节心肌收缩力或血管张力。对于那些药物治疗反应不佳的患者，LVAD常是最后的有效治疗选择。

1999年的 REMATCH 研究是评估LVAD用于终末期心力衰竭的里程碑研究，结果显示与最佳药物治疗相比，LVAD治疗可将1年生存率从25%提高到52%，并显著改善生活质量，这奠定了LVAD作为永久性支持治疗的基础，随着技术改善，目前LVAD的1年生存率已经超过80%。

LVAD的主要适应证

根据《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识(2023年)》和《2023年ISHLT指南》，LVAD植入的适应证需同时满足以下条件：

1. 终末期心力衰竭表现

• 因症状性低血压或重要脏器低灌注等原因，不能耐受神经内分泌拮抗剂(如：RASi/ARNI、醛固酮受体拮抗剂)类药物治疗，或虽已经过充分优化的药物或器械治疗，仍表现为严重的心力衰竭(NYHA心功能分级Ⅲb～Ⅳ级)

• 左室射血分数(LVEF)≤30%

2. 至少符合以下一项标准

• 12个月内出现≥2次因心力衰竭非预期住院；依赖静脉正性肌力药物；或依赖短期机械辅助支持

• 心原性因素导致运动能力明显减低，表现为不能运动，或心肺运动试验量Peak VO₂<14 ml/(kg·min)或小于预测值的50%，或6MWT<300 m

• 低心输出量而引起的终末脏器进行性恶化

3. INTERMACS分级

INTERMACS分级是评估终末期心力衰竭患者严重程度的重要工具，对LVAD植入时机的选择具有重要指导意义：

• INTERMACS 1级：严重心原性休克（"命悬一线"），数小时内需干预

• INTERMACS 2级：应用正性肌力药物的同时心力衰竭仍进展性恶化（"滑坡中"），数小时至数天内需干预

• INTERMACS 3级：病情稳定但依赖正性肌力药物（"药物依赖"），数周内需干预

• INTERMACS 4级：休息即有症状的心力衰竭（"频繁就诊"），数周至数月内需干预

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2023年ISHLT指南明确指出，INTERMACS分级1-3级患者从LVAD植入中获益的证据级别为A级，而INTERMACS 4级患者获益的证据级别为B级。传统观点认为，INTERMACS分级2-4级是植入LVAD的最佳时机。INTERMACS 1级患者术后30天死亡率高达20%，2年死亡率高达50%，建议首选短期机械辅助支持治疗，待状态改善后再考虑LVAD。

ROADMAP研究评估了INTERMACS 4-7级患者的LVAD治疗效果，结果表明LVAD组在2年内的生活质量和功能状态显著优于药物治疗组，但再住院风险增加。次级分析显示，仅INTERMACS 4级患者获得明显生存获益，而INTERMACS 5-7级患者未见明显差异。

💡 笔者提示："I-NEED-HELP"评分系统是评估LVAD最佳植入时机的另一个实用工具，包括正性肌力药依赖、NYHA分级、终末器官功能、射血分数、ICD放电、住院、水肿、低血压和预后药物不耐受等因素，具有良好的临床指导价值。

LVAD的应用场景

根据《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识(2023年)》和《2023年ISHLT指南》，LVAD的临床应用策略主要包括以下四种：

1. 移植前过渡治疗(Bridge to Transplantation, BTT)

用于等待心脏移植的患者，通过LVAD辅助让高死亡风险的移植候选患者有时间等到合适供体。

2. 候选前过渡治疗(Bridge to Candidacy, BTC)

通过LVAD纠正终末器官功能障碍状态，使患者逐步具备移植条件。例如，部分患者的肺高压、肾功能不全或肥胖等移植相对禁忌因素可在LVAD支持下得到改善。

3. 永久性支持治疗(Destination Therapy, DT)

针对存在心脏移植禁忌证，或患者自愿选择LVAD替代心脏移植的长期治疗。据统计，美国2022年已有近82%的患者以DT为目的植入LVAD，这一比例呈逐年增长趋势。

4. 恢复前过渡治疗(Bridge to Recovery, BTR)

少数患者(约2.7%)因心脏功能恢复可撤除LVAD支持。这主要见于非缺血性心肌病、心肌炎、可治疗的炎症性心肌病以及近期发病的心力衰竭患者。2023年ISHLT指南将BTR作为具有IIa类推荐级别的治疗策略，特别是对于近期发病的非缺血性心肌病患者。

💡 笔者提示：临床实践中，治疗策略常需动态调整。一些最初作为BTT的患者可能因并发症转为DT；而一些DT患者在LVAD支持下器官功能改善后，也可能重新成为移植候选人。由于经济原因，中国的患者更倾向于选择DT治疗。

LVAD的禁忌证

根据《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识(2023年)》和《2023年ISHLT指南》，LVAD植入术的禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证：

绝对禁忌证

1. 不能耐受长期口服抗凝药物治疗（香豆素类维生素K拮抗剂）

2. 败血症或全身活动性感染

3. 孤立性右心室功能不全

4. 某些结构性心脏病不能或不愿接受手术治疗加以纠正

• 重度主动脉瓣关闭不全

• 主动脉瓣机械瓣置入术后不能或不愿意接受手术更换生物瓣膜

• 重度二尖瓣狭窄

5. 严重的终末脏器功能不全

• 严重不可逆的肝功能不全

• 严重的非心原性肾脏疾病伴不可逆的肾功能不全

6. 严重的神经-精神疾病、社会心理问题预计不能正常管理维护LVAD设备

• 严重不可逆的神经系统疾病或损伤

• 药物不能控制的精神障碍

• 严重的认知障碍

• 痴呆

• 不愿意终止的药物滥用

7. 非心脏原因导致生存期<1年的疾病

相对禁忌证

1. 年龄>80岁

2. 严重的呼吸系统疾病：包括严重的阻塞性或限制性肺疾病，晚期特发性肺间质纤维化

3. 严重外周血管病变

4. 长期肾脏替代治疗

5. 恶液质

6. 社会家庭支持严重不足

ENDURANCE试验评估了LVAD用于终末期心力衰竭患者的安全性和有效性，结果显示即使存在一些传统认为的高危因素（如肾功能不全、肝功能不全、高龄等），部分患者仍可从LVAD治疗中获益，但需严格选择患者并权衡利弊。

💡 笔者提示：评估禁忌证需动态进行，随着患者状态变化及治疗进展，一些相对禁忌证可能改善或加重。右心功能评估尤为关键，右心衰竭是LVAD术后主要死亡原因之一，术前充分评估右心功能对预测预后至关重要。

总结

《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识(2023年)》和《2023年ISHLT指南》均指出，其主要患者群为终末期心力衰竭INTERMACS分级1-4级的患者，可用于BTT、BTC、DT和BTR四种应用场景。尽管存在一系列禁忌证，但随着技术进步和临床经验的积累，LVAD治疗的安全性和有效性正不断提高，为终末期心力衰竭患者提供了心脏移植外的重要治疗选择。