中年男性，膀胱左侧壁结节，诊断考虑？

01 基本情况

【基本资料】男性，58岁

【简要病史】反复血尿半月余。CT盆腔平扫及增强提示：膀胱左侧壁结节。

02 病例切片

03 问题思考

1.请问结合发病年龄、部位、大体和镜下所见，你的诊断是？ 

2.诊断要点或思路是什么？

04 参考答案

1.请问结合发病年龄、部位、大体和镜下所见，你的诊断是？

• 诊断：非浸润性乳头状尿路上皮癌伴显著腺性分化

2.诊断要点或思路是什么？

• 尿路上皮癌的诊断标准大家并不陌生，尿路上皮癌除了有很多组织学亚型，还可出现多种变异型（异向分化）：包括伴鳞状分化、腺样分化、滋养细胞分化和苗勒型分化。

• 问题一：本病例出现了显著的腺性分化，不要误诊为单纯的腺癌。仔细寻找，仍然可以见到复层排列的经典尿路上皮癌成分。

• 问题二：本病例的肿瘤极性轻度紊乱，细胞核轻度到中度异型，部分可见清晰小核仁清晰，凋亡易见，免疫组化弥漫表达p16和CK20（弥漫阳性多见于高级别病变），ki67指数较高。到底该归入低级别还是高级别病变呢？

• 有研究指出：伴腺样分化的尿路上皮肿瘤常是高级别，低级别尿路上皮增生性病变伴腺样分化常常不是肿瘤，可能是腺性膀胱炎或旺炽性腺性囊性膀胱炎。

• 现在ISUP对于非浸润性乳头状尿路上皮癌有两种变化，现罗列如下供大家参考：

• （1）ISUP提出一种针对非浸润性乳头状尿路上皮癌的新的3级分级系统，该系统整合WHO1973和WHO2004/2022的分级标准，将WHO 2004/2022的PUNLMP和低级别癌统称为非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌（G1），将WHO 2004/2022的高级别癌再分为高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌 (G2和G3）。

• （2）WHO 2022以5%作为临界值，将非浸润性低级别癌伴有≥5%比例的高级别成分者直接归类为高级别，而对于伴有<5%比例的高级别成分者诊断为低级别伴有<5%的局灶性高级别成分。事实上，5%的阈值缺乏明确的循证医学证据，因此限制了其广泛的应用。ISUP共识意见建议对于高级别成分在5%~50%之间的病例，在报告中诊断为低级别非浸润性尿路上皮癌伴有高级别成分，并具体指明高级别成分所占的大致比例。而对于伴有≥50%比例的高级别成分者则应直接诊断为高级别。

• 所以，这个病例虽然形态上够不上WHO标准的高级别，但由于其广泛腺样分化，灶区核仁清晰，凋亡易见，弥漫表达p16 和CK20，ki67指数较高，不知能否将其归入高级别非浸润性乳头状尿路上皮癌 (G2）（ISUP分级）。

05 切片注解