糖皮质激素：重症肝病患者的"生命线"还是"高压线"？

肝衰竭等重症肝病具有错综复杂的发病机制，其病情进展迅速、病死率居高不下，临床治疗面临着巨大挑战，目前仍缺乏特效且疗效确切的治疗手段。糖皮质激素作为一种经典的免疫抑制剂和强效的炎症抑制药物，可通过多种机制调节免疫反应、减轻炎症损伤，理论上具有应用于肝衰竭治疗的潜在价值。但截至目前，其在肝衰竭临床治疗中的应用仍存在诸多争议，不同研究得出的结论不尽相同，临床实践中对于糖皮质激素的使用时机、剂量、疗程等关键问题也尚未形成统一共识。

为深入探讨这一重要议题，肝胆相照平台特邀河北医科大学第三医院赵彩彦教授就“糖皮质激素在重症肝病中的应用”这一话题展开深入的经验分享与学术探讨，以供临床参考。

问题一：糖皮质激素在重症肝病中的应用现状

肝胆相照：

赵教授，糖皮质激素作为临床治疗领域中应用极为广泛的一类药物，您能否为我们简要阐述一下其目前在临床实践中的应用现状？

赵彩彦教授：

首先，糖皮质激素在重症感染肝病的治疗中具备显著的应用价值与不可替代的重要地位。然而，如何精准、有效地运用糖皮质激素，始终是临床实践中亟待解决的关键问题。而明确其应用场景则是首要任务，在重症肝病领域，以下几种情况适宜应用糖皮质激素：

从发病机制层面分析，当异常、过急的自身免疫反应是其主要发病机制时，如AIH相关的肝功能衰竭、重症酒精性肝炎、HBV相关慢加急肝功能衰竭的早中期，可考虑应用糖皮质激素进行治疗。

大量临床数据及实践经验表明，对于部分应用恰当的患者，糖皮质激素能够有效抑制炎症反应，阻断疾病的进展，从而显著改善患者的预后结局。

问题二：糖皮质激素用于重症肝病的优势

肝胆相照：

在重症肝病的治疗领域中，糖皮质激素虽需审慎应用，但当精准用于适宜患者群体时，确实展现出其独特的临床价值。那么，您认为其核心优势具体体现在哪些方面呢？

赵彩彦教授：

实际上，糖皮质激素发挥优势的关键前提在于精准的用药决策，涵盖对适宜病种的选择、恰当用药时机的把握以及合理剂量的确定。当满足这些条件时，其核心优势便得以充分彰显，主要体现为对过激炎症反应的有效抑制。

从临床症状层面来看，患者使用糖皮质激素后，一系列与肝病相关的症状可得到显著减轻，如乏力、纳差、腹胀等不适感逐渐缓解，患者的生活质量得以提升。

在实验室化验指标方面，改善效果尤为显著。在黄疸相关指标上，血清总胆红素、直接胆红素及间接胆红素水平可出现明显下降，反映出肝脏对胆红素的代谢功能逐步恢复。

炎症指标方面，C反应蛋白、铁蛋白等反映体内炎症活跃程度的标志物浓度降低，提示炎症反应得到有效控制；转氨酶，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）水平下降，表明肝细胞损伤程度减轻。肝脏的合成储备功能亦会得到改善。

凝血酶原活动度作为反映肝脏合成凝血因子能力的重要指标，其数值可出现提升，意味着肝脏的凝血功能得到恢复，出血风险降低；血清白蛋白水平升高，反映出肝脏合成蛋白质的功能增强，有助于维持机体的胶体渗透压，改善营养状态。

通过上述多方面的改善，患者的整体病情得以减轻，疾病急速进展的态势得到延缓，患者的预后状况得到显著改善，生存期和生活质量均有望提高。

问题三：糖皮质激素需要高度警惕的“弊端”

肝胆相照：

在重症肝病患者的治疗进程中，糖皮质激素虽具有一定应用价值，但当其应用条件欠妥时，可能引发一系列不容小觑的负面影响。那么，您认为在糖皮质激素用于重症肝病患者的具体治疗过程中，究竟会带来哪些值得高度警惕的“弊端”呢？

赵彩彦教授：

当糖皮质激素在重症肝病患者的治疗过程中应用条件不恰当，例如应用于不适宜的患者、在不适宜的时机使用或采用不适宜的剂量时，便可能引发一系列不容忽视的不良反应。

其中，感染风险显著增加是一大突出问题。感染往往是重症肝病患者病情恶化乃至最终死亡的重要且常见病因。由于糖皮质激素具有免疫抑制作用，它会削弱机体的免疫防御功能，使得患者对病原体的抵抗力下降，从而容易诱发感染或加重已有的感染。

此外，长期应用糖皮质激素还会带来其他一系列不良反应。从外观上看，患者可能出现水牛背、满月脸等库欣综合征的典型表现；在体液平衡方面，会导致水钠潴留等问题；在伤口愈合方面，会影响伤口的正常愈合过程；在骨骼系统方面，会引发骨质疏松，增加病理性骨折的发生几率；在其他方面，可能诱发或加重消化性溃疡等。

不过，在重症肝病的治疗中，糖皮质激素的应用时间一般不会过长，因此主要的不良反应仍集中在感染和出血方面。

问题四：临床上如何正确使用糖皮质激素

肝胆相照：

对于重症肝病患者，临床决策使用糖皮质激素治疗需要谨慎权衡，您在实际临床工作中，会依据哪些因素来做出决策？

赵彩彦教授：

1. 明确适应证：准确选择合适的适应证是应用糖皮质激素的首要前提，这包括确定正确的病种与适宜的患者群体。在重症肝病领域，常见的适应证为伴有过激免疫反应引发的明显炎症反应的情况。此类炎症反应常见于由病毒（如乙肝病毒）、酒精（大量酗酒）导致的重症肝炎，以及药物、自身免疫等因素引发的急性肝功能衰竭或慢加急性肝功能衰竭所导致的重症肝病。

2. 判断患者适宜性：除了病种因素，还需精准判断患者的适宜性，这涉及患者所处疾病的阶段。以HBV所致的慢加急性肝功能衰竭为例，建议在肝衰竭的前期或早期应用糖皮质激素；中期应用时需谨慎权衡利弊；而晚期一般不建议应用。

3. 排查禁忌证：掌握患者是否存在糖皮质激素应用的禁忌证至关重要。活动性感染、活动性出血以及血糖控制不理想的糖尿病患者，均不建议应用糖皮质激素。因此，选对合适的患者，不仅要考虑其病种与病期，还需确保无禁忌证。

4. 把握应用原则：

• 应用目的：需明确糖皮质激素不能单纯作为退黄药物使用，对于单纯高黄疸的患者，不宜应用糖皮质激素。

• 应用时机与剂量：遵循个体化治疗与精准治疗原则，选择合适的时机与剂量。对于重症肝病，一般建议应用甲强龙这一中效糖皮质激素制剂，剂量通常为0.5- 1mg/千克体重，且需结合患者的病情、病期及体重进行个体化调整。

• 应用时间：对于肝功能衰竭患者，糖皮质激素的应用时间一般为3-7天。应用3-7天后，需及时评估药物的有效性与不良反应，权衡利弊后再决定是否继续应用。

5. 注重不良反应管理：在应用糖皮质激素过程中，需有的放矢地管理患者，以避免不良反应的发生。以慢加急性肝功能衰竭患者为例，应用糖皮质激素可能诱发感染，这是一个关键问题。

对于继发细菌感染，可预防性应用抗菌药物；对于预防曲霉菌感染，我们团队曾在《中华传染病杂志》上发表研究成果，对于HBV相关的慢加急性肝衰竭患者，应用糖皮质激素时预防性应用泊沙康唑，取得了良好的临床疗效。该方案既有效控制了慢加急性肝衰竭的病情进展，充分发挥了糖皮质激素的优势，又有效预防了曲霉菌感染，最终改善了患者的预后，实现了糖皮质激素的恰到好处应用。