问诊分析：肺结节的风险许多人总在意于大小是否有所进展，但这其实并不太重要！

前言：肺结节怎样的可以等，怎样的不宜等，这真的是个要不断反思、总结、提高的技能。开早了过早增加了创伤，影响了生活质量，还背上了肺癌的沉重负担；开迟了又可能肿瘤发展转移，甚至影响寿命或长期预后。而且到底考虑良性还是恶性，不同医生的水平不一致，判断会不同。即使考虑恶性了，不同医生的理念不一致，对于是否干预处理的判断仍会不同；就算均判断得干预了，不同医生的观念不一致，还是会对手术抑或消融的选择等不同干预手段选择不一致；即便都认为得手术，仍由于医生思考问题角度不一致，楔切段切或切叶也还会不一致。这太复杂了，也有些难。我们如何在众多不同的意见中做出更为正确的选择？这是考验患者对疾病的知晓程度，也考验不同医生的观念理念是否与时俱进，当然也考验有关部门在处理医患纠纷或鉴定时是秉持怎样的态度。许多结友最关注的就是报告上写的大小，因为容易直观对比，但我却总说大小的少许差别并不关键。

病史信息：

基本信息： 

女性， 40岁。

疾病描述：

发现双肺多发磨玻璃结节将近4年，最大6X5mm，期间无明显变化。

希望获得的帮助：

请判断一下良恶性，及后续治疗建议。

影像展示与分析：

2021年6月时左上叶紧贴胸膜下磨玻璃密度结节，整体轮廓与瘤肺边界清，灶内密度稍不均，但说不上实性成分，表面欠光滑，贴着胸膜但无明显牵拉凹陷，考虑微浸润性腺癌可能性大，也可能是原位癌。

到了2025年4月，这个结节靠胸膜侧的部分密度增高了，整体也显得较之前略明显，见到微小血管进入，表面毛糙不光滑。与胸膜之间间隙消失，完全贴着且贴得比较紧了。

多个部分有微小血管走向病灶，灶内密度欠均匀，相应胸膜侧密度偏高。

边缘毛糙不平，血管进入，整体轮廓与瘤肺边界清。

我的意见：

左上这结节是磨玻璃密度的，整体轮廓清楚，瘤肺界限清，随访持续存在并稍显进展。紧贴胸膜、有微血管进入、表面有浅分叶，考虑至少微浸润性腺癌。由于贴着胸膜，我觉得局部楔形切除了为好。意见供参考！

后续交流：

患：主任您好，我们现在纠结除了手术能不能继续观察。

我：这个不宜再随访，虽然随访不是说定会侵犯胸膜或胸膜腔种植。但干嘛去赌呢？赌上的是自己命，何况局部切了创伤并不大。

患：还有就是想问下像这种6mm左右的小结节密度这么高不是一般都会长得比较快，但是这个4年没什么进展也不能考虑良性的吗?

我：不像良性的，微浸润也可长得慢。

患：之前不太懂每次就看报告尺寸没变化就没管过，也没专门看过大夫，今年随访完看报告尺寸还小了，更没当回事，但是报告上写的考虑ais，我们才说去问问大夫，这才知道这个结节得重视，要不可能也就还一年多检查一下。这么多年了没管不会耽误了吧？

我：看术后病理，早总基本上仍早期。

患：好的，那就听您的做了它。之前也看了好多科普，我觉得说的都过于乐观了，都说8mm以上才要干预，小结节不用管，也不用考虑密度什么的，这种就给人造成误区，这要真等大到8mm岂不是就耽误了。幸好刷到您的公众号，那么多实际案例，我们也能学到很多东西，感谢！

感悟：

肺结节的随访，不管共识指南或许多医生的科普我觉得过于关注大小了，特别这种小结节，相差几毫米真的并非关键，关键的是密度纯不纯，有没有实性成分出现，以及有没有新的小血管进入，或进入的血管有没有异常增粗或灶内发出小分支，还有对邻近结构的破坏或影响有没有产生。是否8毫米，或者CT值是否达到多少，这对于统计学上来讲有意义，对于临床判断风险来讲个人一直认为价值有限。因为你很难说7.9毫米不危险而8.1毫米就危险。指南共识之所以要规定一直具体数值，这一是由于统计学上的需要，二是由于有数值具体化才更具可操作性。但如果临床上如此死板的来对待，显然就是过于僵化和教条了。其实同样的理念也体现在干预方式的选择、手术方案的制定以及术后随访的决策等各方面上。抓住问题的本质，然后权衡利弊，综合评估，个体化个性化的决策才是真正的临床思维。