JAMA Network Open：我国学者证实多模态 MRI 联合 HSIB-IMRT 治疗高危胶质瘤，精准靶区缩减策略的安全性与疗效评估

高危胶质瘤（HGG），尤其是胶质母细胞瘤，因其高度侵袭性和恶劣预后长期以来是神经肿瘤领域的治疗瓶颈。标准治疗以Stupp方案（放疗同步及辅助替莫唑胺）为基础，然而中位生存期依然有限。此外，患者大脑常因放疗累积剂量发生认知功能障碍，严重影响生活质量。现有放疗靶区多依据约2cm的均匀扩展原则覆盖神经切除腔及水肿区，但忽视了肿瘤沿脑白质纤维束具有定向浸润的特点，导致大面积正常脑组织受照。多模态MRI联合弥散张量成像（DTI）等技术可精准识别神经纤维网络及肿瘤浸润路径，为个性化靶区勾画提供依据。此外，中等分割同步增剂量策略可优化生物学效应，提升肿瘤局部控制潜力，且已初步证实其良好的耐受性。

近年来，在HGG治疗领域，如何优化放疗靶区设计及合理提高剂量分割，成为提升疗效、减少毒副作用的重要课题。近期，来自中国人民解放军陆军军医大学团队在JAMA Network Open杂志发表了一项研究，旨在评估了多模态磁共振影像（MRI）结合脑白质束解剖图谱进行靶区勾画，联合中等分割同步增剂量调强放疗（HSIB-IMRT）的安全性与疗效。

本试验为单中心、开放标签、随机（1:1）对照设计。患者纳入标准包括组织学确诊高危胶质瘤（WHO III-IV级）、年龄18-70岁、预期生存≥3月。实验组在标准CT定位下，融合多模态MRI数据及白质束图谱，定义GTV（手术切除腔及残留肿瘤）、CTV1（含GTV及MRI表现水肿区域），再沿白质束路径向外扩展1cm形成CTV2，避免不涉病变脑回，制定三级放疗靶区，分别给予64-66Gy、60Gy及54Gy的HSIB-IMRT分级同步增剂量，27次分割完成。对照组则采用传统RTOG指引标准IMRT计划，CTV为GTV加2cm均匀扩展含水肿区，50Gy分25次后予10Gy瘤体增剂量。两组均接受替莫唑胺同步及辅助化疗。主要终点为PFS，次要终点为OS及毒性反应。定期MRI监测疾病进展，依据RANO标准判断肿瘤反应。

研究结果

研究共纳入154例患者，实验组76例（51例胶质母细胞瘤）、对照组78例（57例胶质母细胞瘤），两组基线特征均衡（如年龄中位53 vs 51岁，男性比例均约55%）。

图：靶区范围的定义与划分

靶区体积方面，GTV两组无显著差异（实验组中位46.8 cm³，对照组中位49.4 cm³，P=0.62），但实验组CTV1和CTV2中位分别为116.7 cm³和174.4 cm³，均明显小于对照组CTV（225.0 cm³，P<0.001），靶区体积缩减约22.5%。

疾病进展率高，两组分别为77.6%和70.5%。PFS中位数方面，实验组为15.5个月，对照组为13.5个月，无统计学显著差异（P=0.89）。OS中位数实验组27.0个月，对照组21.0个月，仍无显著差异（P=0.24）。

图：无进展生存与总生存的分析

复发模式分析显示，靶区内复发比例相近（实验组63.2%，对照组51.2%），靶区外复发无统计学差异（21.1% vs 36.6%），多中心性复发也未见显著差异（34.2% vs 17.1%）。此外，实验组MGMT甲基化患者远处复发率较对照组低，但样本量有限，需进一步验证。

不良事件方面，放疗及化疗相关的血液学毒性及胃肠道反应为主，二组发生率和3-4级严重毒性无显著差异，表明HSIB-IMRT技术安全耐受，且未增加重度不良反应风险。

图：实验组与标准治疗组患者中的不良事件

综上，本研究首次高质量随机试验评估了多模态MRI及白质束引导下靶区精准勾画结合HSIB-IMRT在新诊断高危胶质瘤患者中的临床应用，其创新点在于靶区个体化缩减与放疗剂量适度提升的联合策略。尽管中位PFS及OS未显著优于传统方案，但成功缩小了放疗靶区，极大减少了正常脑组织照射体积，有望降低放疗后认知功能衰退等神经毒性风险。靶区外复发率无增加，为该精准缩减策略的安全性提供了有力支撑。

此外，结果提示MGMT启动子甲基化患者可能从该方法中获益更大，远处复发风险较低，提示未来可以考虑分子亚型指导的分层治疗优化方案。尽管放疗剂量提升未显著改善生存，仍不排除与个体免疫状态、肿瘤分子特征等因素的相关性，未来结合靶向与免疫治疗的联合策略或能进一步推动疗效提升。

研究也反映出现实临床中辅助化疗执行不理想问题，可对生存结果产生影响。下一步研究中需加强个体化管理及辅助治疗支持，进一步验证本策略对减轻神经认知损伤及提升生活质量的价值。

原始出处
Zhong L, Zhou P, Chen L, et al. Modified Target Delineation and Moderately Hypofractionated Radiotherapy for High-Grade Glioma: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2025;8(7):e2523053. doi:10.1001/jamanetworkopen.2025.23053