病例报告|椎动脉起始部腔内血栓1例

摘 要 椎动脉起始部腔内血栓（intraluminal thrombus，ILT）临床少见，因症状不典型易漏诊，但其动脉-动脉栓塞风险可致严重后循环缺血。本文报道1例漏诊ILT病例，旨在提升临床识别能力。患者，男，49岁，2023年6月25日因“突发头晕伴恶心12 h”急诊就诊，头颅CT提示后循环缺血，予阿司匹林0.2 g/d、阿托伐他汀20 mg/d口服后离院。次日门诊头颅MRI示右侧小脑半球新近梗死灶。28日再发头晕，伴行走不稳、右侧偏身麻木，持续不好转，于29日入院。颈部CTA示右椎动脉开口重度狭窄、远端管腔内充盈缺损合并Donut征，确诊ILT。调整药物治疗方案为阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d，共15周。门诊颈部血管高分辨MRI示右椎动脉V1~V2段闭塞。11月2日在局麻下行血管内治疗，术后90 d及6个月随访，无脑缺血事件复发，mRS评分0分。本例患者提示，对后循环缺血患者，若初诊影像未明确责任病灶，需警惕ILT可能；药物治疗联合早期（5~7 d）CTA动态评估可有效逆转血栓进展，改善预后。

关键词 

椎动脉；腔内血栓；抗血小板；椎动脉开口狭窄；椎动脉开口支架植入术；血管内治疗

椎动脉起始部腔内血栓（intraluminal thrombus, ILT）较为少见，可通过脱落或破碎致下游栓塞、进展致椎动脉闭塞而引发后循环缺血^[1]。诊断上CTA是首选辅助检查。治疗上虽无统一的规范，但现有证据支持抗血小板聚集治疗和抗凝治疗可作为首选^[1-2]。我们报道1例椎动脉起始部ILT的漏诊病例，对其诊断和治疗进行探讨。

1 临床资料

患者，男，49岁，因“发作性头晕4 d，再发伴行走不稳1 d”入院。2023年6月25日患者开车时突发头晕，伴恶心，无自身和外物旋转感，无视物重影、口角歪斜，无耳鸣、听力下降，无言语障碍、口齿不清，无肢体麻木、无力，持续5 min自行缓解，3 h后类似发作1次，持续10 min，遂来我院急诊，查头颅CT未见出血，考虑后循环缺血，予口服阿司匹林肠溶片0.2 g/d、阿托伐他汀片20 mg/d治疗，患者自行离院，次日门诊完善头颅MRI示右侧小脑半球新近梗死灶（图1），28日再发头晕，伴行走不稳、右侧偏身麻木，持续不好转，于29日入住我院。既往发现高血压2个月、未治疗，有长期吸烟史。神经专科体格检查：直线行走不能，右侧偏身浅感觉减退，其余未见阳性体征。入院后颈部CTA示：右椎动脉开口重度狭窄、远端管腔内充盈缺损合并Donut征，即ILT典型影像学特征（图1）。改药物治疗方案为阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d，共15周，患者症状缓解、无脑缺血事件复发，但门诊查颈部血管高分辨MRI示右椎动脉V1~V2段闭塞（图2），于2023年10月30日再次入院。入院后行数字减影血管造影（DSA）示：右椎动脉V1~V2段闭塞伴钝形残端，同侧颈升动脉通过肌支向V2段远端代偿至小脑后下动脉（图2）；颅脑CT灌注示右小脑后下动脉供血区低灌注Ⅱ1期（图3）。鉴于右椎动脉为功能孤立，且其供血区存在严重血流动力学障碍，2023年11月2日在局麻下行血管内治疗，术中于右椎动脉起始部植入4.0 mm×15.0 mm Herculink (Abbott Lab.) 球扩式支架1枚，再通成功（图2）。术后90 d及6个月随访，无脑缺血事件复发，mRS评分0分。

Fig.1   Cranial MRI-DWI on June 26, 2023 and Cervical CTA on June 30, 2023

图1   2023年6月26日头颅MRI-DWI和6月30日颈部CTA A示右小脑上动脉内侧支供血区新发梗死灶；B、C示右椎动脉开口重度狭窄，其远端腔内低密度充盈缺损；D示CTA横断位上连续4个源图像完全被造影剂包绕（Donut征）。

Fig.2   High resolution MRI and DSA图2   高分辨MRI和DSA A示右椎动脉V1~V2段闭塞（2023-10-11高分辨MRI）；B-C示右椎动脉V1~V2段闭塞、左椎动脉未向右椎动脉代偿供血（2023-10-31 DSA）；D-E示右椎动脉起始部植入一枚4.0 mm×15.0 mmHerculink、再通右椎动脉（2023-11-02血管内治疗）。

Fig.3   Cerebral CT perfusion, November 1, 2023图3   2023年11月1日颅脑CT灌注 　A示右小脑后下动脉供血区TTP延长；B示右小脑后下动脉供血区MTT延长；C示右小脑后下动脉供血区rCBF减低；D示右小脑后下动脉供血区rCBV正常。

2 讨论

颈部血管腔内血栓在缺血性卒中的检出率约1.6%，其中椎动脉ILT占11.5% ^[1]。椎动脉ILT多位于椎动脉起始部，主要继发于椎动脉开口重度狭窄病变，常通过栓塞机制引发脑卒中^[1-6]。关于椎动脉起始部ILT的诊断，CTA是辅助检查的首选，典型表现为 Donut征，即动脉管腔内的充盈缺损在CTA横断位上至少连续2个源图像完全被造影剂包绕^[1-2,7-8]；此外，充盈缺损经过药物治疗2周内明显缩短或消失对于ILT的诊断具有很高的敏感性和特异性 ^{[1-2，4-5，9]}。

关于椎动脉起始部ILT的治疗，缺乏高级别证据，最佳方案不明确^[1]。尽管国内有学者运用抽吸取栓进行血管内治疗的成功经验^[3，6]，但更多的报道支持药物治疗的首选^[1-5]。药物治疗方案中，大部分以抗凝为主，包括普通肝素、低分子肝素、新型口服抗凝剂（利伐沙班）^[2,4-5]。目前唯一一项前瞻性队列研究采用的是普通肝素（维持活化部分凝血活酶时间于正常值的1.5~2.0倍）联合阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d的两联方案^[1]，结果发现中位时间6 d，3/4的血栓溶解，没有出血并发症，显示了良好的疗效和安全性。新近关于椎动脉起始部ILT血管内治疗的个案发现，术中取出的血栓经苏木精-伊红染色显示富含红细胞，为临床抗凝治疗提供了病理依据^[6]。综上所述，关于椎动脉起始部ILT的初始治疗，抗凝可能是更好的选择。

此外，从此例患者及文献复习中得到的另一教训是：接受抗血小板聚集治疗和抗凝治疗同时，早期（5~7 d）复查CTA以监测ILT的动态变化是必要的，可以及时地调整治疗以获得更好的临床预后。

参考文献：

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【引用格式】丁杨，陈艺婕，郑续 ，等.椎动脉起始部腔内血栓1例[J]. 中国神经精神疾病杂志，2025，51（4）：243-245.

【Cite this article】DING Y，CHEN Y J，ZHENG X，et al.A case report of intraluminal thrombus in proximal vertebral artery[J]. Chin J Nervous Mental Dis，2025，51(4）：243-245.

DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2025.04.007